UNIVERSIDAD PERUANA UNION

E.A.P. NUTRICION HUMANA

Presentacin de Caso clnico 2

Sede de practicas : Hospital Guillermo Almenara

Docente de practicas: Elisa Ordoez
Alumna: Evelin Samira Guevara Rodrguez

FILIACIN DEL PACIENTE

Nombre:

L.R.S
Edad: 44 aos
Sexo: Femenino
Lugar de Nacimiento: Casmas
Estado Civil: Casada
Ocupacin: ama de casa
Servicio: Unidad de trasplante
No Cama: 981
Fecha ingreso: 26/09/11

ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnstico

Mdico de ingreso al 2001: Cirrosis biliar

Primaria
Diagnostico Medico de ingreso al servicio (agosto 2011):
ITU Infeccin del Tracto Urinario
Forma de inicio: insidioso
Diagnostico de interconsulta (setiembre 2011):
Cuadriparesia multifactorial, afasia, y deferismo cognitivo.
Forma de Inicio de Dx interconsulta: Posible toxicidad por
Inmunosupresores
Tiempo de Enfermedad: 11 aos
Signos y Sntomas Palpables: epistaxis, cefalea,
trombocitopenia

Relato de la enfermedad
Paciente mujer de 44 aos, diagnosticada de Cirrosis
Biliar Primaria (2001), En agosto 2010 Paciente pas
a lista de espera para trasplante, por presentar
mayor compromiso de estado general, encefalopata,
ascitis. Para 02/07/11 se realiza trasplante completo
de hgado y la evolucin fue favorable.
Inicia Tracrolimus 1mg c/12 h. durante todo este
tiempo estuvo hemodinamicamente estable, con
estado neurolgico normal. Ms tarde es reintubada
por cursar con deterioro del estado neurolgico,
asociado a cuadriparesia flcida con signos de
polineuropatia perifrica.

En el PO10 Present episodio convulsivo, evaluada por

neurologa y en junta mdica catalogndola cuadro
probable de Guillain Barre, y se decide cambio de
Tracrolimus a Ciclosporina (ante posibilidad de
neurotoxicidad). En el servicio de Trasplante evoluciona
favorablemente desde el punto de vista neurolgico,
recuperando movilidad de 4 extremidades, despierta
conectada con su entorno, se retira tubo de
traqueostomia, se va progresando dosis de ciclosporina.
Sale de alta hacia clnica contratada San Isidro Labrador
recibiendo ciclosporina 250 mg c/12 h, En agosto del
2011 reingresa referida de SIL por haber presentado
vomito con sangre, manteniendo hemodinmica
estable.

Se recoloco SNG y se reinici nutricin enteral sin

complicaciones. Dosajes de ciclosporina por encima de
los lmites deseados por lo que se reduce dosis a 200
mg c/12 horas. Reevaluada tambin por neurologa, le
indican reinicio de terapia anticonvulsivante profilctica.
Se coordina con terapia fsica para salir de alta con citas
para sesiones de terapia de lenguaje una vez por
semana.
Ahora reingresa referida de San Isidro Labrador por
cursar con fiebre y diagnostico de infeccin del tracto
urinario.

FISIOPATOLOGA
LEUCO ENCEFALOPATA ASOCIADA A OTROS FRMACOS
El trmino leucoencefalopata txica se refiere al compromiso
de la sustancia blanca como consecuencia de la exposicin a
txicos diversos y medicamentos; en el caso de estos ltimos
el fenmeno no se asocia necesariamente a dosis txicas de
los mismos, sino a efectos colaterales de stos (toda vez que
muchas veces la ventana entre la dosis teraputica y la txica
es muy estrecha) o a reaccin idiosincrtica por parte del
individuo. Como consecuencia de este proceso ocurre la
desmielinizacin.
Aunque la prevalencia de las leucoencefalopatas txicas es
desconocida, este sndrome parece observarse cada vez con
ms frecuencia en pacientes que, con antecedente de
exposicin a txicos, comienzan a desarrollar un sndrome
mental.

Ciclosporina. La toxicidad de la ciclosporina no es dosis dependiente

siempre y cuando los niveles sricos no sean mayores a uno m/dl. La
ciclosporina tambin lesiona el cerebro alterando la barrera
hematoenceflica por dao endotelial e induciendo apoptosis sobre los
oligodendrocitos. Se ha observado que la presencia de anemia hemoltica
microangioptica es el factor predictivo ms importante de neurotoxicidad
en pacientes tratados.

Tacrolimus. Es un inhibidor de la calcineurina. Utilizado en pacientes

renales pos-trasplantados como terapia de rescate cuando no da los
resultados esperados la terapia inmunosupresora con ciclosporina.
En el estudio de Kemper y Sparta (Clin Transplant, 2003) en el Hospital de
Zurich que incluy veinte nios en los que se utiliz tacrolimus, nueve de
ellos presentaron efectos secundarios. En tres se observaron efectos
neurocomportamentales, anorexia nerviosa, depresin, insomnio,
agresividad, ansiedad, y en algunos prdida de peso y amenorrea.
Aparecen descritos otros efectos leves no significativos tales como temblor,
mialgias y estupor transitorio. Tambin se ha descrito leuco encefalopata
posterior, que puede llegar a ser letal.

EL SNDROME DE GUILLAIN BARR

El sndrome de Guillain Barre es una polineuropata desmielinizante
inflamatoria de inicio agudo que tiene una predileccin por los nervios
motores proximales, incluidos los nervios craneales el diafragma. Se trata
de un sndrome neurolgico de debilidad, entumecimiento, dolor y parlisis
crecientes.

Signos y sntomas
debilidad muscular de las extremidades inferiores,
que progresa hacia brazos, tronco, cara y cabeza,
insuficiencia respiratoria,
parlisis de las extremidades inferiores o
cuadriplejia
presin arterial inestable
aspiracin, disfagia, dificultad para masticar
deterioro del lenguaje
dolor muscular
febrcula, taquicardia
prdida de peso, anorexia
infecciones de vas urinarias o cambios de
personalidad, entre otros.
Los pacientes con este sndrome rara vez
desarrollan leo.

ANTECEDENTES PATOLGICOS
A. Personales
Niega DM, HTA, TBC, HVB, HVC, asma
Laparoscopa y Bx. heptica en Chiclayo en 2001: Cirrosis
heptica micronodular.
Colecistectoma convencional en 1996 en Hospital de
Chimbote
Cesrea segmentaria de urgencia en marzo 2006 (por
episodio HDA varivceal).
Alergias: niega.
Uso habitual de anticonceptivos hormonales por 10
aos hasta hace 04 aos.
A. Familiares
Esposo e hija: aparentemente sanos

FUNCIONES VITALES
Temperatura:

36.2 C
Frecuencia cardiaca: 60 por minuto.
Presin arterial: 90/60 mm Hg
Frecuencia respiratoria: 20 por minuto.

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: disminuido
Orina: normal
Deposiciones: semilquidas (1 vez c/2d)
Sueo: alterado (habla por las noches, en
ocasiones no duermen)

EXAMEN CLNICO
Evaluacin

de Factores que interfieran con la

Ingesta
La paciente presenta cuadriparesia, se levanta y da pequeos
pasos con la ayuda de dos personas, hipogeusia, come con la
ayuda de una persona por medio de jeringa. La orina es
conservada (usa paal. En ocasiones se muestra irritable, y
otras veces sonre.

 Evaluacin

de ingesta al Ingreso al Servicio.

Al ingreso a la unidad de trasplante, la paciente ya

traa prescripcin de alimentacin enteral por sonda
naso gstrica con volumen de 50ml/1h en 20 horas.
Ya en la unidad, la alimentacin enteral fue
progresando hasta 100 ml/1h en 20 horas
complementando adems con aporte oral de
papillas y mazamorras (180 cc respectivamente)

 Se

revisaron piel, cabello, ojos, boca, dentadura y

uas. Se encontr piel seca, no edemas. Escleras
levemente enrojecidas. Labios delgados y normales,
edentula parcial y dientes en mal estado de
conservacin. Cabello lacio, seco, en regular estado
de implantacin. Miembros superiores e inferiores
debilitados, con dificultad para movilizarse
(cuadriparesia). A nivel neurolgico, la paciente es
incapaz de comunicarse normalmente, parcialmente
conectada con su entorno.

HISTORIA ALIMENTARIA ENTREVISTA

Hbitos Generales
Nmero de comidas al da: 3/da
Intolerancia a algn alimento: No
Alergia a algn alimento : No
Toma suplementos vitamnicos: No
Otros:
Alimento y/o comida preferida: prefiere alimentos salados
Alimento y/o comida no preferida: no le gusta los dulces ni los
postres
Ha tenido algn problema reciente en el apetito? hipogeusia
Ha cambiado su alimentacin en los ltimos das? Si post
operatorio
Tiene un horario regular de desayunar, almorzar y cenar? Si
Nmero de personas que comen de la olla familiar: 3
Consumo de alcohol: raras veces en compromisos
Uso de tabaco: No

Nota:
no se realizo frecuencia de consumo de alimentos,
debido a que paciente no se encuentra en condiciones
normales para responder. El recordatorio de 24 horas se
realizo con la ayuda de los familiares y enfermeras que
se encontraban en la unidad de cuidado.

EVALUACIN NUTRICIONAL
1. Por Medidas antropomtricas
2. Por Exmenes Bioqumicos

MEDICACIN ACTUAL
Frmaco

Dosis

26/09 al
12/10

Interaccin Frmaco-Nutriente

Everolimus

0.75
mg

La absorcin de vitamina B12 en

pacientes con anemia perniciosa.

No .I.F.N

No .I.F.N

No .I.F.N

Prednisona 10 mg
Acido acetil
100 mg
saliclico
Levetirazetam 500 mg
Citicolina

500 mg

No .I.F.N

Clonazepam

3 mg

No .I.F.N

Supradin

1 tab

No .I.F.N

Haloperidol

20 cc

Evitar el consumo exagerado de caf,

puede interferir en la absorcin.

Cotrimazol

50 mg

No .I.F.N

DIAGNSTICO

Mdico:
Cuadriparesia

multifactorial (por posible

toxicidad)
ITU Infeccin del Tracto Urinario
Nutricional:
Desnutricin

Proteico- energtica moderada

TRATAMIENTO DIETTICO HOSPITALARIO

PREPARACIONES:

DIETA:
BLANDA MECNICA
DESAYUNO

ALMUERZO

CENA

SERVIDO

CONSUMIDO

Mazamorra de naranja Mazamorra de naranja

200 cc
(todo)

Pur de papa 200 cc Pur de papa 200 cc (todo)

Crema de espinaca con Crema de espinaca con
carne molida (licuado)
carne molida (licuado) 200
200 cc.
cc. (aprox. 20 cc)
Pur de papa 200 cc
Mazamorra morada
s/pasas 200 cc

SOPORTE
Osmolite 2000 ml/20
NUTRICIONAL VA
h.
ENTERAL

Pur de papa 200 cc (100

cc)
Mazamorra morada
s/pasas 200 cc (no
consumi)

Osmolite 2000 ml/20 h.

(todo)

EVALUACIN DE LA DIETA HOSPITALARIA

TRATAMIENTO DIETTICO RECOMENDADO

Problema

Desnutricin
proteica
moderada

Disfagia
trastorno de la
deglucin

Objetivo
Evitar la prdida de
peso y corregirla
progresivamente.
Mejorar el estado de
desnutricin.
Proporcionar aporte
nutricional adecuado y
bien tolerado.
Que la paciente no
pierda la funcin de la
deglucin y estimularla
al movimiento normal
de la masticacin.

Intervencin y/o
Estrategia Nutricional
Continuar con soporte
nutricional
enteral
y complementar con
dieta de tipo
hipercalrica e
hiperprotica.
Brindarle una dieta
ajustada a problemas
de masticacin y
deglucin La dieta ser
de fcil deglucin,
blanda, astringente y
sin residuos.

DETERMINACIN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

Requerimiento

calrico
Segn mtodo de Harris Benedict
Peso ideal: 54 kg

Requerimiento

Energtico Basal (REB) - para mujeres

REB = 655 + (9.6 x Peso (Kg.)) + (1.8 x Talla (cm.)) (4.7 x Edad )
REB = 655 + (9.6 x 54) + (1.8 x 156) (4.7 x 44)
REB = 665 + 518.40 +280.80 206.80
REB = 1257.40

Requerimiento Energtico Total (RET)

RET = REB X FACTOR DE ACTIVIDAD X FACTOR DE ESTRS
CONDICION

FACTOR

Factor actividad en cama

Factor estrs trauma de tejidos
blandos

1.15
1.5

RET = 1257.40x 1.15 x 1.5

RET = 2169.02 Kcal 2169 Kcal

PLAN DE INTERVENCIN TERAPUTICA

Tipo:

blanda mecnica, hiperproteica e

hipercalorica
Volumen: de bajo volumen 200 c/u
Consistencia: blanda (tipo pur o mazamorra)
sin residuo, ni tejido conectivo
Temperatura: templado - fresco
Densidad energtica: 1:1
Fraccionamiento: 3 comidas principales
Soporte nutricional enteral

REQUERIMIENTO DE MACRO NUTRIENTES: 2169 KCAL

Macronutrientes

Protenas 16 %
Carbohidratos 54%
Lpidos 30 %

Formula polimrica
OSMOLITE 1500 Kcal.
(69 %)

Comida 669 Kcal. (31%)

kcal

g/kg.

kcal

240

60.0

1.36

107.04 26.76

0.61

810

202.5

4.60

361.26 90.32

2.05

450

50.0

1.14

200.7

0.51

22.30

Total
requerid
o

g/kg.
1.97
g/kg
6.65
g/kg
1.65
g/kg

REQUERIMIENTO DE PROTENAS
Considerando:
Requerimiento de protena en paciente con SGB = 1.8
g/da. Los requerimientos de protenas que el paciente
con SGB oscilan entre 2 a 2.5 g/ da, la de un paciente
desnutrido de 2.5 a 3 g/da, y una dieta es considerada
hiperproteica de 1.5 a 2 g/ da, parmetros de los que se
toma la decisin de 2g/kg peso como inicio de dieta
hiperproteica para la paciente que presenta
desnutricin severa, dieta que ir aumentando
paulatinamente en requerimiento porcentual de
protenas.

Segn Grado de Estado: 2 g/Kg./da de protena.

Requerimiento de protena: 44 x 2 = 88 g/da.. 86.76

x 4 = 347.04 Kcal
2169 347.04 = 1821.96 Kcal no proteicas
86.76 /6.25 = 13.88 g de N

Relacin Calora no Prot. /Nitrgeno = 1821.96 /13.88 =

131.26

DIETA PROPUESTA PARA 540 KCAL

Momentos

Preparaciones:

Desayuno

Crema de zapallo con leche

Almuerzo

Pur de yuca con pollo

desmenuzado

Cena

Batido de avena con mango

OSMOLITE

1500 ml/15 h (100cc/1h)

en dos tomas 1 1000 cc y
2 500 cc

DESAYUNO

ALMUERZO

Crema de zapallo
1/4 tz. Zapallo
cocido
1 unid. papa
amarilla mediana
1/4 tz. leche
evaporada
descremada
1 ctas. Aceite
vegetal (para
aderezo)
Cebolla mnimo,
caldo de
verduras.

Pur de yuca
200 g yuca
1/4 tz. leche
evaporada
descremada
1/4 tz. de espinaca
cocida
20 g pechuga de
pollo
1 c aceite o
mantequilla

CENA

Batido de avena
con mango
1/4 tz avena
cocida
1 c de melaza
1/2 unid.
mango

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BIBLIOGRAFA
Lpori, Luis Ral Dr. Interacciones Medicamentosas.
Primera edicin. Buenos Aires. Argentina. 2003.
Alvarado Alva, Juan C. Semiologa e Interpretacin de
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Uribe M.G y Gonzales W. Leucoecefalopatas Toxicas. p 31
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L. Kathleen Mahan y Sylvia Escott Stump. Nutricin y
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