DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL

HOSPITAL DE PSIQUIATRÍA / UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR # 10
NOTA DE evolución turno vespertino.
P. Se trata de paciente MASCULINO DE 82 años de edad, quien se encuentra cursando sus primeras cinco horas de
estancia intrahospitalaria con los siguientes diagnósticos:
-DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO.
-infección de vías urinarias.
-lesión renal aguda.
-deshidratación en corrección.
-probable colecistitis aguda.
-probable apendicitis aguda.
S. Al momento actual refiere dolor abdominal.
O. A la exploración física Paciente consciente, intranquilo, orientado, con tinte ictérico de piel y tegumentos, regular
estado de hidratación; cráneo normocefalo, pupilas isocoricas, normoreflecticas, narinas permeables, cavidad oral
subhidratada; cuello sin alteraciones; campos pulmonares bien ventilados, con adecuada entrada y salida de aire, sin
estertores, sin sibilancias, sin integrar síndrome pleuropulmonar, saturación de oxigeno al 91% con fio2 al 21%;
precordio con ruidos cardiacos rítmicos de adecuado tono e intensidad, sin ruidos, sin fenómenos agregados; abdomen
con peristalsis presente, globoso a expensas de panículo adiposo, depresible, con dolor a la palpación en epigastrio,
hipocondrio derecho, flanco derecho y fosa ilíaca derecha, murphy dudoso, mcburney dudoso, rebote dudoso;
extremidades eutroficas, simétricas, llenado capilar 2-3 segundos.
A. Se trata de paciente masculino de la novena década de la vida, quien acude a valoración por presentar dolor
abdominal, nauseas, vomito, diarrea, intolerancia a la vía oral, debido a lo cual se decide su ingreso al area de
observación. se solicitan estudios de laboratorio con el siguiente reporte biometria hematica hb 14.2, hto 42.7,
leucocitos 15,800, neutrofilos 14,400, linfocitos 3,500, plaquetas 305,000; examen general de orina ph 5, densidad
1.030, nitritos positivo, proteínas 25 mg/dl, urobilinogeno 12 mg/dl, bilirrubinas 3 mg/dl, leucocitos 6-8 x/campo,
eritrocitos 0-1 x/campo, células epiteliales escasas, bacterias abundantes; química sanguínea glucosa 123.02, urea
89.04, creatinina 2.28, bilirrubina total 2.20, bd 2.18, bi 0.02, ast 37.13, alt 40.73, dhl 196.71; como podemos observar
en estudios de laboratorio se encuentra cursando con leucocitosis a expensas de neutrofilia, aumento de creatinina y
urea, aumento de bilirrubina, el examen general de orina con leucocituria, nitritos positivos, urobilinogeno, y
bilirrubina. en este momento refiere dolor abdominal. Por clínica, exploración física y estudios de laboratorio se
encuentra con cuadro de dolor abdominal en estudio secundario a probable colecistitis aguda, probable apendicitis
aguda, infección de vías urinarias, deshidratación en corrección. es necesario complementar con estudios de imagen,
ultrasonido abdominal, tomografia axial computarizada de abdomen, valoración por cirugía general. debido a todo lo
anterior se solicita su envio a hospital general de zona 1a urgente. se decide iniciar con tratamiento antimicrobiano y
analgésico. Se reporta a Paciente grave, con Pronostico reservado a la evolución, no exento de complicaciones
mayores. Se informa a familiar.
p. Indicaciones.
1. Ayuno hasta nueva orden.
2. Solución mixta 1000 ml iv para 8 horas.
3. Medicamentos. omeprazol 40 mg iv cada 24 horas. ceftriaxona 1 gr iv cada 12 horas (0). paracetamol 500 mg iv
cada 8 horas.
4. Medidas generales. Cuidados generales de enfermería y signos vitales 2 veces por turno. tomar cifras tensionales
horarias y registrar en hoja de enfermería. Camilla con barandales en alto, riesgo alto de caída. Vigilancia estrecha
de dolor abdominal. Vigilancia de estado hemodinamico. curva térmica. Cuantificación de líquidos, balance
hidrico por turno. Glucemia capilar cada 8 horas, avisar en caso de ser menor de 80 y mayor de
180 mg/dl. se solicita envío a hospital general de zona 1a. Reportar eventualidades. Gracias.