PAE

Paciente:
S. M (Hemorragia digestiva alta)
Establecimiento:
Hospital Regional Dr. Antonio Musa
Escuela:
Enfermería
Sustentante:
Arisleida Flemin
Profesor:
Yudelanea Encarnación
Fecha:
09/04/2022
INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestiva es una urgencia muy frecuente y puede clasificarse en alta

(HDA) o baja (HDB) en función de si se produce por encima o por debajo del ángulo de
Treitz respectivamente. Cabe destacar que la mayor parte de las hemorragias digestivas
son altas con un porcentaje de entre el 74 y el 80%. La HDA se caracteriza por una
exteriorización clínica con hematemesis o melenas. La HDA puede ser causada por
hipertensión portal, por el síndrome de Mallory-Weiss, por lesiones agudas de la mucosa
gástrica o por úlcera péptica siendo esta última la más frecuente alcanzando en torno a un
40% del total.

OBJETIVO

El objetivo general es la creación de un plan de cuidados enfermero para el paciente de

63 años con una hemorragia digestiva alta grave. El fin último es garantizar sus
necesidades básicas, así como los cuidados enfermeros necesarios para lograr su pronta
recuperación.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en bases de datos como Cuiden plus, Science
Direct, Google académico, Scielo. Se han consultado también las guías de enfermería
NANDA-NIC-NOC, así como protocolos del Hospital Regional Dr. Antonio Musa.
Proceso de atención de enfermería a un paciente con hemorragia digestiva
alta.

Historia clínica

Paciente masculino de 63 años, refiere cuadro clínico que inicio aproximadamente 16

horas previo a su reingreso caracterizado por dolor abdominal intenso e intermitente que
no mejora a la medicación acompañado de hipo de característica recurrente que mejora
al ingerir agua, seguido de vomito de color marrón oscuro en 3 ocasiones.

VALORACIÓN

. Antecedentes personales

• Fecha de Nacimiento y edad: (06/11/1958)

• Lugar de Nacimiento: Ramón Santana

• Domicilio: SPM Colina I

• Estado civil: Soltero

• Nivel educacional: universitario

• Sistema de salud: tercer nivel

• Ocupación o tipo trabajo: comerciante

• Religión: católica

• Teléfono o celular de persona de contacto: 809-210-7291

• Servicio - sala - número de cama: (medicina interna- sala 11- cama 1)

• Con quien vive: con su madre e hijos

• Persona que puede asumir el autocuidado (anotar parentesco): Juana (madre)

Características Ambientales y familiares (*)

Familia funcional, con dos 3 hijos con los que se lleva muy bien, vive en casa con su hija
y su madre, cube todas sus necesidades tanto alimentarias como la de la enfermedad. No
hay ningún factor que afecte su autocuidado en la comunidad.

Estado de Salud

• Motivo de ingreso al hospital (redacción del paciente): Hemorragia digestiva alta

Anamnesis o entrevista remota

o Antecedentes mórbidos (Enfermedad) personales (médico y quirúrgicos) más

relevantes, año.

Diabetes tipos 2

Hipertensión arterial

Una cirugía de cadera derecha año 2022

o Hospitalizaciones previas (cuándo, ¿dónde y por qué?)

12/3/2022 en el Hospital Regional Dr. Antonio Musa, por una hemorragia digestiva
alta.

o Antecedentes mórbidos familiares relevantes.

Madre (fallecida por EVC)

Padre (fallecido por hipertensión arterial)

En la exploración física, se evidencia hematemesis en posos de café, de cantidad
abundante, debilidad, aumento de la frecuencia cardíaca, hipotensión, pulso débil, palidez
de piel y mucosas, sudoración y con signos vitales P/A 100/50 mmHg, FC 101 ppm, Tº
35,5ºc. En la analítica se observa una hemoglobina de 7,6 g/dl; hematocrito del 27% y
urea de 48 mg/dl con creatinina en rango de normalidad. Se indica la realización de una
endoscopia digestiva alta donde se observan lesiones hemorrágicas.

Glucemia capilar: 75 mg/dl

Abdomen: globuloso, blando y depresible. Sin signos de irritación peritoneal, sin dolor
a la palpación. No se aprecian masas ni megalias. Peristaltismo conservado.

Dientes: no es portador de ninguna prótesis, correcta higiene bucal.

Audición: sin dificultades en la audición

Visión: pupilas isocóricas normo-reactivas

Dieta: ingestas abundantes, hace restricciones con la sal, pero admite que no de manera
continua, sin restricciones con el azúcar. Bebedor ocasional.

Función motora: Vida sedentaria. Limitación funcional debido al dolor de carácter

intenso en el tobillo derecho.

Piel: en el momento actual presenta palidez cutánea y en mucosas.

• Anamnesis próxima:

Existen muchas causas posibles de hemorragia gastrointestinal, entre ellas se encuentran

hemorroides, úlceras pépticas, desgarres o inflamación en el esófago, diverticulosis y
diverticulitis, colitis ulcerativa o ulcerosa y enfermedad de Crohn, pólipos del colon o
cáncer de colon, estómago o esófago.

Hemorragia digestiva alta presentando síntomas y signos tales como:

• Sangre de un color rojo brillante en el vómito.

• Vómito que parece café molido.

 • Heces negras o alquitranadas.

• Sangre oscura mezclada con heces.

• Heces mezcladas o recubiertas de sangre de color rojo brillante.

Tratamiento de la HDA

Endoscópico:

Escleroterapia:

Farmacológico

Vasopresina o glipresina: vasoconstricción generalizada, con reducción del flujo

sanguíneo portal. Requiere administración concomitante de nitroglicerina tópica o i.v.

Somatostatina: tan eficaces como la vasopresina, e incluso tanto como la escleroterapia

(menos complicaciones).

Como preventivo se utilizan los betabloqueantes (propanolol y nadolol).

Taponamiento con balón

Quirúrgico: descomprimiendo el sistema porta mediante la creación de un cortocircuito

selectivo (espleno-renal distal) o no selectivo.

Derivación porto-sistémica intrahepática transyugular (DPSIT): técnica radiológica que

consiste en la inserción intravascular de una prótesis expansible entre las venas hepáticas
y la porta descomprimiendo esta. Se utiliza en varices gástricas en los pacientes en que
ha fracasado la escleroterapia y son malos candidatos para la cirugía, y con vistas a un
ulterior trasplante hepático.

La mortalidad de la hemorragia digestiva alta puede llegar a ser del 10%, y se concentra
en pacientes con edad avanzada y comorbilidad. La úlcera péptica gastroduodenal es la
causa más frecuente de hemorragia digestiva alta no varicosa.

Medicamentos

Omeprazol 40 mg c/12 hrs EV

Sucralfato ½ vaso de agua c/6 hrs V.O

Lactulosa 30 cc c/4 hrs V.O

Metoclopramida 1 ampolla S.O.S E. V

Insulina cristalina SC

Cuidado de enfermería

Mantener el decúbito lateral para evitar aspiración si el paciente presenta hematemesis.

Mantener al paciente en posición de Semifowler si amerita, elevar miembros inferiores a
45° para obtener un adecuado retorno venoso, cuando sea una hemorragia activa.

o Alergias

ninguna

Valoración de Necesidades según Henderson

• Signos vitales (al menos 1 control diario)

Temperatura: 37 grados

Tensión arterial: 140/80 mmHg

Frecuencia respiratoria: 20 latidos/ minutos

Frecuencia cardiaca: 91 latidos/minutos

1- OXIGENACIÓN

Saturación mantenida >95% sin necesidad de oxígeno.

Frecuencia respiratoria 12. Buena auscultación pulmonar, sin dificultad ni ruidos

añadidos.

Independiente, en el momento de la valoración no precisa ayuda.

2- ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

Dieta absoluta.
Soporte de hidratación mediante fluidoterapia.

Independiente para realizar la tarea de comer.

3- ELIMINACIÓN

Independiente, utiliza a botella para la micción y precisa ayuda en la colocación de la

cuña para realizar deposiciones.

4- MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

El momento actual se encuentra en reposo absoluto. De momento no puede levantarse,

pero él mismo realiza cambios posturales.

Previo al ingreso, movilidad escasa debido a un dolor crónico en el tobillo que le

impide caminar largas distancias.

5- DESCANSO Y SUEÑO

Duerme con ayuda, se toma en la cena Lorazepam 1mg para poder dormir
adecuadamente, también algunos días precisa calmantes.

6- USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

Realiza un uso adecuado

7- TERMORREGULACIÓN

Afebril en el momento actual y no le consta aumento de temperatura en los días

previos al ingreso.

8- HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL

Palidez en piel y mucosas. Ligeramente sudoroso en el momento de la valoración.

Tiempo de relleno capilar aumentado.

Precisa ayuda de manera parcial para a higiene, aseo e hidratación debido a que se
encuentra en reposo absoluto por el momento.

9- EVITAR PELIGROS

Consciente y orientado. Acompañado durante el ingreso por sus dos hijas.

Durante la noche no precisa que se suban las barandillas de manera preventiva.

 10- COMUNICARSE

Sin dificultad para expresarse. Manifiesta cierta ansiedad relacionada con el proceso
de la enfermedad y la posible causa del sangrado, también del futuro tratamiento.

11- VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

Independiente con respecto a sus creencias y valores.

12- OCUPARSE Y REALIZARSE

Trabaja de manera activa como propietario de un bar en el centro de zaragoza. Aunque

la mayor parte de su tiempo la invierte en su empleo, durante su tiempo libre realiza
actividades para mantenerse ocupado y realizarse.

13- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Relación adecuada con familia y amigos dentro y fuera del hogar. También tiene
buena relación con sus empleados del bar y sus clientes.

14- APRENDIZAJE

Muestra un total interés en el proceso de su enfermedad, así como en la pronta

mejoría. Colaborador en las actividades y realiza preguntas adecuadas relacionadas
con su situación actual y los procedimientos que se le van a realizar.

DIAGNÓSTICOS

Hipertensión arterial

Fractura trocantérica de cadera derecha

- PLANIFICACIÓN – EJECUCIÓN

Hipertensión arterial

Actividad independiente: Vigilar los signos vitales del paciente

El medico ordeno administrar: Beta bloqueadora según orden médica.

Razón científica: Para evitar infartos ya que la paciente sufre de hipertensión,

Resultados a esperar: Disminuir parocardiorespiratorio

Fatiga

Actividad independiente: Poner a la paciente en una posición que esta cómoda y disminuir
el estrés en el paciente.

El paciente tiene una piel seca

Actividades: Orientar al paciente sobre medidas que debe de tomar para tener una textura
más nutritiva en la piel.

Decirle sobre las cremas hidratantes.

Duchar con agua fría.

Y orientar para que tengas buena higiene ya sea uñas cortadas.

Temor relacionado con su enfermedad:

Actividad: Valorar el nivel de temor que presenta nuestro paciente y orientar sobre que
debe de saber el conocimiento de su enfermedad.

Explicar con las palabras que la paciente entienda de que su enfermedad no es un relajo
y que tratamiento debe de llevar para llevar una vida normal.

Facilitar cualquier información que el paciente necesite sin negarle ninguna información.

Debemos de saber que demos de mostrar una actitud tranquila para facilitar que el
paciente nos exprese sus emociones antes tan difícil enfermedad.
EVALUACIÓN

Problema/ Acciones de Razón científica Evaluación

Necesidad enfermería
Necesidad de Colocación de Alimentación y Conectar
alimentación por sonda evitar que alimentación con
nasogástrica broncoaspire sonda (en proceso)
sonda
Problema deMantener sujeto al Para evitar Mejor posición
inmovilización paciente movimientos para la
involuntarios administración de
medicamentos
Necesidad de Colocación de una Para medir la Conocer medición
una sonda sonda vesical diuresis de la diuresis
vesical
Dolor estomacal Reportar boletín Lograr disminuir En proceso
de endoscopia y el dolor manejo visible del
administrar dolor
omeprazol 40 mg
Náuseas Reposo total Evitar que el Disminución de las
gástrico paciente vomite náuseas, evitando
una
deshidratación
Deshidratación Colocación de Para mantener Recuperación de
solución salina hidratado al líquidos perdidos
0.9% paciente
Hipertensión Dejar al paciente Estabilizar en Recuperación de
arterial en reposo y toma posición su función vital
de presión arterial sanguínea (en proceso)
Riesgo de Vigilar al Prevenir una En proceso
sangrado paciente. hemorragia o
Administrar sangrado
medicamentos
(antiácidos), si
está indicado y
controlar signos
ortostáticos,
incluyendo
presión sanguínea
- CONCLUSIONES Y COMENTARIOS

La hemorragia digestiva es un síndrome de elevada incidencia y tasa de

mortalidad, el paciente debe ser atendido por un equipo multidisciplinario y
que maneje frecuentemente este tipo de situaciones; para ello se crean los
protocolos de actuación en nuestros equipos de hospitalización, para dar una
mejor atención profesional y a la vez los mejores cuidados a los enfermos.

Es de vital importancia que el personal de enfermería realice una valoración

integral del paciente de forma que incluya tanto al individuo como a su
entorno más cercano que van a asumir el rol de cuidadores.

Son muchas las investigaciones que hacen hincapié en que se debe de atender
desde un primer momento a factores tales como el mantenimiento de una
hidratación y alimentación adecuadas, y a factores como la movilidad, la
percepción del dolor y la preservación de la capacidad funcional.

El uso de un lenguaje normalizado posibilita la recopilación necesaria para

la toma de decisiones y el control del desarrollo y la efectividad del plan de
cuidados. Mediante el uso de los diagnósticos, las intervenciones y los
resultados enfermeros se facilita la gestión por procesos.

Desde la perspectiva de enfermería el autocuidado es una estrategia que

responde a las metas y prioridades de la disciplina, que puede considerarse
como una herramienta útil para la promoción de la salud y la prevención de
la enfermedad y de sus complicaciones, apoyándose preferentemente en las
teorías de enfermería como es el caso de la Teoría General de Autocuidado
de Dorothea Orem.

Es importante resaltar que el Proceso de Atención de Enfermería, es un

sistema de intervenciones propias de enfermería para el mejoramiento de la
salud de los individuos, familias o comunidad, el uso de este proceso
favorece la individualización de los cuidados e impide omisiones o
repeticiones. Está integrado por cinco etapas: valoración, diagnóstico,
planeación, ejecución y evaluación.

Mi experiencia vivida en este proceso fue de lo mas gratificante ya que pude

poner en practica mis conocimientos y adquirir aquellos que no tenía. Es muy
cierto lo que expresan de la enfermería de que es arte y si lo pude comprobar.
- BIBLIOGRAFÍA

https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/proceso-de-atencion-de-
enfermeria-en-paciente-con-hemorragia-digestiva-alta/

https://revistasanitariadeinvestigacion.com/plan-de-cuidados-en-la-hemorragia-
digestiva-alta-a-proposito-de-un-caso/

https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/hemorragia-
digestiva#:~:text=Seg%C3%BAn%20su%20origen%2C%20se%20clasifican,no%20da
n%20opci%C3%B3n%20a%20dudas

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003133.htm

https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/06/1005258/revista_cambios_julio_2018_pag_9
5-104.pdf

https://www.consultadelsiglo21.com.mx/documentos/NANDA1214.pdf