DEFINICIONES Y GUÍA PARA EL LLENADO DE LA HISTORIA CLÍNICA

Dr. Félix Peña Zurita

2021

CIRUGIA GENERAL
(Historia Clínica No. 2)

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Apendicitis Aguda Perforada-Peritonitis Generalizada.

Paciente Freddy Meneses Carrillo de 42 años de edad, colaborador y coherente,

cédula 6432682 Cbba. fecha de nacimiento 05-12-1979 en la ciudad de
Cochabamba, residencia en la Av América No.2331, teléfono 71333837 de
ocupación agricultor, casado con la Sra. Isabel Patzy Flores de 39 años de edad,
tiene cuatro hijos varones el menor de 15 años de edad, aparentemente sanos,
profesan la religión católica.
El día miércoles 06-04-22 alrededor de las 07:00 am acude al servicio de
Emergencia de la Clínica Virgen de Guadalupe en compañía de su esposa con
cédula 4738298 Cbba y teléfono 68457920. Después de firmar consentimiento
informado se ordena su hospitalización.
Padre de 67 años con antecedentes de Litiasis renal desde su juventud.
Madre de 60 años de edad con Diabetes mellitus tipo 1, con tratamiento de
insulina por vía SC y dieta hipocalórica e hipograsa.
Entre sus antecedentes patológicos personales de relevancia alergia a los
Aminoglucósidos, desde sus 35 años de edad, no refiere sufrió fracturas, tiene el
Esquema Nacional de Vacunas completo, durante su niñez presentó cuadros
gripales y gastrointestinales ocasionales, no refiere sufrir ninguna otra patología.
Alimentación es variada en base a pastas, carnes, frutas y vegetales, practica
ocasionalmente futbol con los vecinos de su barrio, no consume bebidas
alcohólicas, ni tabaco ni drogas de ninguna naturaleza.
Su vivienda cuenta con todos los servicios básicos, tiene un gato y un perro como
mascotas.
Refiere que su enfermedad se inicia hace dos días con dolor abdominal tipo cólico
de moderada intensidad que inicialmente se localiza en región epigástrica; después
de doce horas, el dolor se ubica en la fosa iliaca derecha, presentando además
náuseas y vómitos biliosos en dos oportunidades, seguido de marcada anorexia,
acude a la farmacia de su barrio donde le prescriben un antiespasmódico por vía
oral (Viadil compuesto) que le produce leve mejoría y durante la noche se acentúa
110X1nuevamente, despertando al día siguiente con marcado dolor, estado
nauseoso y distención abdominal, acude a nuestro servicio y se ordena su
hospitalización.

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Dr. Félix Peña Zurita
2021

A la valoración clínica general Paciente en decúbito dorsal activo, orientado en las

tres esferas, febril, taquicardico, colaborador y coherente. Signos vitales:
Temperatura axilar de 38 grados, temperatura rectal de 39.5 grados, presión
arterial de 120/80, pulso 110 por minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto,
saturación de 92 %, peso 68 Kg, Talla. 1.60, IMC. 26.5, Perímetro Abdominal. 72
cm.
Al examen físico regional:
Cabeza. Normocéfalo, implantación pilosa normal sin presencia de cicatrices ni
adenopatías.
Ojos: Conjuntivas rosadas y húmedas, escleróticas limpias, pupilas isocóricas,
reflejo fotomotor conservado.
Nariz: Pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables.
Oídos: Implantación normal del pabellón auricular, conducto auditivo permeable.
Boca: Lengua y mucosas rosadas y húmedas.
Cuello: Cilíndrico, simétrico sin presencia de masas ni adenopatías palpables.

Tórax.
Inspección: Simétrico, sin deformidades ni alteraciones en la pared costal ni
presencia de cicatrices; expansibilidad conservada.

Palpación: No se palpan adenopatías, masas ni puntos dolorosos, expansión y

elasticidad conservada.

Percusión: Timpanismo en campos pulmonares.

Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreagregados.

Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos, bien timbrados, con frecuencia de

110 por minuto, no presenta soplos, extrasístoles ni frotes.

Abdomen:

Inspección: Marcada distención abdominal, simétrico sin presencia de

cicatrices ni circulación colateral, no se observan deformidades ni
peristaltismo, pulso aórtico no visible. Ombligo ubicado sobre la línea media.

Auscultación: Ruidos hidroaereos abolidos.

Palpación: Marcada resistencia muscular, dolor a la palpación superficial y

profunda, sIgno de Mac Burney y Blumberg positivos.

Percusión: Timpanismo generalizado.

Región lumbar:

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Simétrico, sin presencia de cicatrices ni deformidades, fosas renales con

puñopercusión negativa.

Extremidades:
Sistema osteoarticular con fuerza y tono muscular conservados, sin masas ni
deformidades, movimiento en todos los planos, escasa pilificacion.

Órdenes médicas. Ingresa al pabellón de Cirugía general con las órdenes médicas
prescritas por el médico de guardia, el mismo que prescribe:
Dieta NPO, suero fisiológico para 8 horas, y los siguientes farmacos por vía
parenteral: Omeprazol, Metoclopramida, Dipirona, Ceftriaxzona.
También se solicitan estudios complementarios que reportan los siguientes
resultados.
Hemograma completo: Hematíes 4'800.000, hematocrito 42 %, hemoglobina 14
gr/dl, Leucocitos 14.000, neutrófilos 80 %, linfocitos 20 %, monocitos 12 %,
eosinófilos 3 %, glucemia 90 mg/dl, TP 18 segundos, APTT 40 segundos, tiempo
de sangría 3 minutos, INR 1, tiempo de coagulación 30 segundos, grupo sanguíneo
O positivo, recuento de plaquetas 200.000 por microlitro urea 30 mg/dl, creatinina
1 mg/dl, ácido úrico 9 mg/dl, electrolitos: Na 140 mEq/l, K 4 mEq/l, y VES 18
mm/hora.
Reacción de Widal dilución 1/60 dos cruces antígeno flagelar.
Parcial de orina reporta abundante flora microbiana.
Ecografía abdominal reporta, coprolito en base apendicular y presencia de 50 ml
de líquido en fondo de saco de Douglas.
Diagnósticos de hospitalización: 1. Abdomen agudo 2. Apendicitis aguda perforada.
3. Peritonitis generalizada.