Overview of Neutropenic Fever Syndromes

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Descripción general de los síndromes de fiebre neutropénica
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©2022 UpToDate ®

Autor: John R. Wingard, MD
Editor de sección: Eric Bow, MD
Editor adjunto: Sheila Bond, MD
Divulgaciones de contribuyentes
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: julio de 2022. | Última actualización de este tema: 04 de mayo de 2022.
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con cáncer que reciben una terapia antineoplásica citotóxica suficiente para afectar
adversamente la mielopoyesis y la integridad del desarrollo de la mucosa gastrointestinal están en riesgo de
infección invasiva debido a bacterias u hongos colonizadores que se desplazan a través de las superficies de la
mucosa intestinal. Dado que la magnitud del componente de la respuesta inflamatoria mediada por neutrófilos
puede ser silenciada en pacientes neutropénicos [1], la fiebre puede ser el primer y único signo de infección. Es
fundamental reconocer la fiebre neutropénica temprano e iniciar la terapia antibacteriana sistémica empírica de
inmediato para evitar la progresión a un síndrome de sepsis y posiblemente la muerte.
Se han elaborado directrices para la evaluación y el tratamiento de la fiebre en pacientes

neutropénicos con cáncer [2-4]. Las recomendaciones a continuación generalmente están de acuerdo
con las pautas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) de 2010 y las pautas de la
Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica/IDSA de 2018 [2,4]. (Consulte 'Enlaces de las pautas de la
sociedad' a continuación).
Este tema proporcionará una descripción general de los conceptos relacionados con la fiebre neutropénica,
incluidas las definiciones de fiebre y neutropenia y las categorías de riesgo. La evaluación de riesgos y el
enfoque de diagnóstico para pacientes que presentan fiebre neutropénica se analizan en detalle por separado.
El tratamiento de los síndromes de fiebre neutropénica en pacientes con cáncer con alto y bajo riesgo de
complicaciones y la profilaxis de infecciones en tales pacientes también se analizan en detalle por separado.
Las transfusiones de granulocitos también se revisan en otra parte. (Ver
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"Evaluación del riesgo de adultos con neutropenia inducida por quimioterapia" y "Enfoque
diagnóstico del paciente adulto con cáncer y fiebre neutropénica" y "Tratamiento de los síndromes
de fiebre neutropénica en adultos con neoplasias malignas hematológicas y receptores de trasplantes
de células hematopoyéticas (pacientes de alto riesgo)" y " Tratamiento y prevención de síndromes
febriles neutropénicos en pacientes adultos con cáncer con bajo riesgo de complicaciones" y "Profilaxis
de infecciones durante la neutropenia inducida por quimioterapia en adultos de alto riesgo" y "Profilaxis
de infecciones fúngicas invasivas en adultos con neoplasias malignas hematológicas" y "Profilaxis de
infecciones fúngicas invasivas en receptores de trasplantes de células hematopoyéticas en adultos" y
"Uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos en pacientes adultos con neutropenia inducida
por quimioterapia y afecciones distintas de la leucemia aguda, el síndrome mielodisplásico y el trasplante
de células hematopoyéticas" y "Transfusiones de granulocitos").
DEFINICIONES
Fiebre : la definición de fiebre como indicador de infección en pacientes neutropénicos ha variado.

En 1868, Carl Wunderlich propuso que la temperatura corporal normal media era de 37 °C (98,6 °F)
con un límite superior normal de 38 °C (100,4 °F), por encima del cual se definió la fiebre [5-7]. A
pesar de la observación de que existe un rango de temperaturas corporales normales, en una encuesta,
la mayoría (75 por ciento) de 270 profesionales médicos informaron la creencia de que la temperatura
corporal normal es de 37 °C (98,6 °F) [7,8]. Una encuesta de miembros de la Sociedad Británica de
Hematología con respecto a sus definiciones institucionales de fiebre identificó 10 definiciones de fiebre,
que van desde una temperatura única > 37,5 °C hasta una temperatura única > 39 °C o dos temperaturas
sucesivas > 38,4 °C [9 ]. A pesar de estas creencias, la temperatura oral media observada empíricamente
de 148 adultos sanos entre las edades de 18 y 40 años se informó como 36,8 ± 0,4 °C (98,2 ± 0,7 °F)
con un rango de 35,6 °C (96,0 °F) a 38,2 °C (100.8°F), definiendo este último el límite superior de la
normalidad [6].
La Infectious Diseases Society of America define la fiebre en pacientes neutropénicos como una
temperatura oral única de ÿ38,3 °C (101 °F) o una temperatura de ÿ38,0 °C (100,4 °F) sostenida durante
un período de una hora [2]. Estamos de acuerdo en utilizar esta definición de fiebre en pacientes neutropénico
Se han proporcionado definiciones similares de América del Sur, Europa y Asia [10-12].
Se sabe a partir de modelos animales que los glucocorticoides pueden tener un efecto mitigador en el
desarrollo de fiebre debido a pirógenos bacterianos o endógenos [13]. El efecto antipirético
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del uso concomitante de glucocorticoides en pacientes neutropénicos puede confundir el

reconocimiento de una infección [14]. La presencia de signos de síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica, que incluyen taquicardia, taquipnea o hipotensión en un paciente neutropénico afebril que recibe
glucocorticoides concomitantes, debe hacer sospechar una infección.
Neutropenia : la definición de neutropenia puede variar de una institución a otra, pero la neutropenia
generalmente se define como un recuento absoluto de neutrófilos (RAN) <1500 o 1000 células/microL, la
neutropenia grave como un ANC <500 células/microL o un ANC esperado para disminuir a <500 células/microL
durante las próximas 48 horas, y neutropenia profunda como un ANC <100 células/microL [2]. El riesgo de
infección clínicamente importante aumenta a medida que el recuento de neutrófilos cae por debajo de 500
células/microL y es mayor en aquellos con una duración prolongada de neutropenia (>7 días). Además, el
riesgo de infección bacteriémica aumenta a medida que el ANC disminuye por debajo de 100 células/microL.
Para los propósitos de esta discusión, estamos definiendo neutropenia severa como un ANC <500 células/
microL (<0.5 x 10 /L). 9
El ANC se puede calcular multiplicando el recuento total de glóbulos blancos (WBC) por el porcentaje de
células polimorfonucleares y neutrófilos en banda (calculadora 1). (Ver "Resumen de la neutropenia en niños y
adolescentes", sección sobre 'Definiciones y valores normales' y "Abordaje del adulto con neutropenia
inexplicable", sección sobre 'Definiciones y valores normales').
La evaluación del riesgo de neutropenia antes de que estén disponibles los resultados de WBC y diferencial
se analiza por separado. (Consulte "Tratamiento de los síndromes de fiebre neutropénica en adultos con
neoplasias malignas hematológicas y receptores de trasplantes de células hematopoyéticas (pacientes de alto
riesgo)", sección "Riesgo de neutropenia".)
Síndromes de fiebre neutropénica: se han descrito varios síndromes de fiebre neutropénica [15,16]. La
Sociedad Internacional de Huéspedes Inmunocomprometidos ha clasificado los síndromes de fiebre
neutropénica inicial en las siguientes tres categorías [15]:
• Infección documentada microbiológicamente: fiebre neutropénica con un foco clínico de infección y
un patógeno asociado
• Infección clínicamente documentada: fiebre neutropénica con un foco clínico (p. ej., celulitis, neumonía)
pero sin el aislamiento de un patógeno asociado
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• Fiebre inexplicable: fiebre neutropénica sin un foco clínico de infección ni un patógeno identificado
La primera fiebre neutropénica es el primer episodio febril que ocurre durante un período determinado de
neutropenia inducida por quimioterapia. Un síndrome de fiebre neutropénica persistente es un episodio febril
sin disminución de la fiebre después de al menos cinco días de terapia antibacteriana empírica de amplio
espectro inicial en pacientes neutropénicos de alto riesgo o después de al menos dos días en pacientes
neutropénicos de bajo riesgo. Un síndrome de fiebre neutropénica recrudescente es un episodio febril que
recurre después de la disminución inicial de la fiebre durante un curso de terapia antibacteriana de amplio
espectro. (Consulte "Riesgo de complicaciones graves" a continuación).
El síndrome de reconstitución mieloide se define por fiebre y un nuevo foco inflamatorio o progresión de
un foco inflamatorio preexistente en relación temporal con la recuperación de neutrófilos de la aplasia. Este
síndrome es similar al síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria que puede seguir al inicio de la
terapia antirretroviral en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). (Ver
"Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune".)
RIESGO DE COMPLICACIONES GRAVES
La evaluación clínica inicial se centra en evaluar el riesgo de complicaciones graves. Esta evaluación de
riesgos dicta el enfoque de la terapia, incluida la necesidad de hospitalización, antibióticos intravenosos y
hospitalización prolongada (tabla 1).
Los sistemas de puntuación validados utilizados para estimar el riesgo de complicaciones médicas incluyen
las reglas de Talcott [17], la puntuación de la Asociación Multinacional para el Cuidado de Apoyo en el Cáncer
(MASCC) (calculadora 2) [18] y el Índice Clínico de Neutropenia Febril Estable (CISNE) puntuación [19]. Estos
sistemas de puntuación asumen los estados de neutropenia y fiebre de un paciente determinado y no se
centran en el grado o la duración de la neutropenia como predictores de la probabilidad de complicaciones
médicas que requieran o prolonguen la hospitalización. Solo el puntaje CISNE considera el recuento absoluto
de monocitos en la estimación del riesgo de complicaciones. Además, la puntuación CISNE predice tres niveles
de riesgo de complicaciones graves: bajo (puntuación = 0), intermedio (puntuación = 1 a 2) y alto (puntuación
ÿ3). Estos sistemas de calificación, aunque imperfectos, pueden ayudar a informar la decisión del médico con
respecto a las condiciones (p. ej., paciente hospitalizado versus ambulatorio, parenteral versus oral) bajo las
cuales se recomienda la terapia antibacteriana empírica inicial.
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administrado.
• Los pacientes de bajo riesgo son aquellos que se espera que tengan una neutropenia grave (recuento
absoluto de neutrófilos [RAN] <500 células/microL) durante ÿ7 días, tienen una puntuación MASCC ÿ21 o una
puntuación CISNE de 0 en el momento de la evaluación, y que no tienen comorbilidades o evidencia de
disfunción hepática o renal significativa. Este grupo de pacientes ha sido bien estudiado en ensayos aleatorizados
y se ha demostrado que tiene un bajo riesgo de padecer enfermedades graves.
complicaciones [2]. La mayoría de los pacientes que reciben quimioterapia para tumores sólidos se
consideran de bajo riesgo de complicaciones que requieren hospitalización o una hospitalización prolongada.
• Los pacientes de alto riesgo son aquellos que se espera que tengan una neutropenia grave (ANC <500 células/
microL) durante >7 días y que tienen una puntuación MASCC <21 o una puntuación CISNE de ÿ3 en el momento
de la evaluación. Los puntajes intermedios de CISNE (1 o 2) pueden requerir que los médicos juzguen la
seguridad relativa de la terapia oral ambulatoria versus la hospitalización para la terapia antibacteriana parenteral.
Los pacientes con fiebre neutropénica que tienen comorbilidades en curso o evidencia de disfunción hepática o
renal significativa también se consideran de alto riesgo de complicaciones médicas, independientemente de la
duración de la neutropenia. Otros criterios que confieren un estatus de alto riesgo se pueden encontrar en la
tabla ( tabla 1). Con base en puntajes MASCC de ÿ21, 15 a 20 y <15, los riesgos observados de complicaciones
graves y muerte han sido del 8 y 2 por ciento, 23 y 9 por ciento, y 37 y 29 por ciento, respectivamente [20].
Algunos expertos han definido a los pacientes de alto riesgo como aquellos que se espera que tengan una
neutropenia profunda (RAN ÿ100 células/microL) durante >7 días según la experiencia de que estos
pacientes tienen más probabilidades de tener complicaciones potencialmente mortales [2,3]. Sin embargo,
faltan estudios formales para diferenciar claramente entre pacientes con un ANC <500 células/microL y ÿ100
células/microL. Para los propósitos de este discurso, combinaremos estos grupos [4]. La neutropenia prolongada
profunda (es decir, ANC ÿ100 células/microL que se espera que dure >7 días) es más probable que ocurra en la
fase previa al injerto del trasplante de células hematopoyéticas (particularmente alogénico) y en pacientes que se
someten a quimioterapia de inducción para la leucemia aguda.
La evaluación del riesgo de pacientes con fiebre neutropénica se analiza con mayor detalle por separado.
(Consulte "Evaluación de riesgos de adultos con neutropenia inducida por quimioterapia".)
En general, las fiebres neutropénicas se desarrollan en aproximadamente 5 a 10 por ciento de los tumores sólidos.
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pacientes que reciben terapia citotóxica y que tienen bajo riesgo de complicaciones médicas [21], en
comparación con el 20 al 25 por ciento de los pacientes con neoplasias hematológicas malignas no leucémicas
y el 85 al 95 por ciento de los pacientes con leucemia aguda (tabla 2) [22].
ENFOQUES DE GESTIÓN
Los enfoques para el manejo de la infección en pacientes con riesgo de fiebre neutropénica incluyen la
profilaxis primaria, la profilaxis secundaria, la terapia empírica y la terapia preventiva.
Profilaxis primaria : la profilaxis primaria implica la administración de un fármaco antimicrobiano

para prevenir infecciones en pacientes con mayor riesgo. (Consulte "Profilaxis de la infección durante la
neutropenia inducida por quimioterapia en adultos de alto riesgo" y "Tratamiento y prevención de síndromes
febriles neutropénicos en pacientes adultos con cáncer con bajo riesgo de complicaciones", sección
"Prevención" y "Profilaxis de infecciones fúngicas invasivas en adultos con neoplasias malignas
hematológicas" y "Profilaxis de infecciones fúngicas invasivas en receptores adultos de trasplante de células
hematopoyéticas".)
Profilaxis secundaria : la profilaxis secundaria implica la administración de dosis profilácticas de

un fármaco antimicrobiano para prevenir infecciones recurrentes. (Consulte "Profilaxis de
infecciones fúngicas invasivas en adultos con neoplasias malignas hematológicas", sección "Profilaxis
secundaria".)
Terapia empírica : en pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia, la terapia empírica implica el
inicio de la terapia en el momento del inicio de la fiebre neutropénica, pero antes de que se haya establecido
un diagnóstico firme de infección. La terapia antimicrobiana empírica es una parte estándar del manejo de la
fiebre neutropénica. (Consulte "Tratamiento de síndromes de fiebre neutropénica en adultos con neoplasias
malignas hematológicas y receptores de trasplantes de células hematopoyéticas (pacientes de alto riesgo)" y
"Tratamiento y prevención de síndromes de fiebre neutropénica en pacientes adultos con cáncer con bajo
riesgo de complicaciones".)
Terapia preventiva : la terapia preventiva implica el inicio de la terapia basada en la detección con un ensayo
microbiológico sensible (p. ej., detección de antígeno o ensayos moleculares) en un intento de detectar la
presencia de un patógeno putativo o una infección subclínica temprana.
Los pacientes cuyas infecciones se detectan mediante un enfoque preventivo reciben tratamiento para evitar
la progresión a una enfermedad invasiva. A veces se utiliza un enfoque preventivo para los antifúngicos.
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terapia. (Ver "Tratamiento y prevención de la aspergilosis invasiva", sección sobre "Terapia preventiva" y
"Tratamiento de síndromes febriles neutropénicos en adultos con neoplasias hematológicas y receptores
de trasplante de células hematopoyéticas (pacientes de alto riesgo)", sección sobre "Terapia preventiva".
terapia antifúngica'.)
MEDICIÓN DE TEMPERATURA
Una temperatura corporal elevada es el desencadenante para iniciar un protocolo agresivo de

manejo de la fiebre neutropénica. (Consulte "Tratamiento de síndromes de fiebre neutropénica en adultos
con neoplasias malignas hematológicas y receptores de trasplantes de células hematopoyéticas (pacientes
de alto riesgo)" y "Tratamiento y prevención de síndromes de fiebre neutropénica en pacientes adultos con
cáncer con bajo riesgo de complicaciones".)
Dado que la decisión de iniciar el tratamiento de la fiebre neutropénica puede basarse en la diferencia de
medio grado Celsius [23], la fiabilidad del procedimiento utilizado para medir la temperatura corporal es
extremadamente importante. Por un lado, el riesgo de complicaciones graves en pacientes de alto riesgo
que no reciben tratamiento oportuno es considerable. Por otro lado, la toxicidad potencial de los agentes
antimicrobianos, el impacto potencial del uso de antimicrobianos en la resistencia y los costos de
hospitalización y terapia antimicrobiana son factores significativos. Por lo tanto, es fundamental evaluar
con precisión la temperatura corporal para tratar agresivamente a los pacientes con fiebre neutropénica y
evitar el tratamiento excesivo de pacientes neutropénicos estables que no tienen fiebre.
No existe un método universalmente preferido para medir la temperatura corporal [24], y el método
utilizado varía según la institución. La mayoría de las instalaciones médicas utilizan la termometría oral,
infrarroja de la membrana timpánica, axilar o rectal como sustituto de la temperatura corporal central.
Preferimos la termometría oral en pacientes sin mucositis oral y la termometría de membrana timpánica
o termometría axilar en pacientes con mucositis oral. Cada uno de estos métodos tiene deficiencias, y
el uso de cada método requiere que se utilice la técnica adecuada para obtener resultados precisos [7]. Los
métodos periféricos de monitorización de la temperatura (termometría de membrana timpánica, arteria
temporal, axilar y oral) no reflejan con precisión la temperatura corporal central medida por métodos
centrales (catéter de arteria pulmonar, termometría de vejiga urinaria, esófago y recto) y son menos
sensibles [25]. ]; sin embargo, los métodos centrales no son prácticos ni seguros en pacientes neutropénicos.
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Los siguientes aspectos se aplican al uso de las diversas técnicas de termometría en pacientes
neutropénicos:
• La termometría oral es el método más común para medir la temperatura.

Sin embargo, en pacientes neutropénicos con mucositis oral, la termometría oral puede ser dolorosa
y puede sobrestimar la temperatura corporal en comparación con la termometría de la membrana timpánica
[24].
• La termometría infrarroja de la membrana timpánica no es invasiva y es conveniente. Sin embargo, se

pueden obtener lecturas falsamente altas del oído dependiente [26,27] y lecturas falsamente bajas si hay
cerumen presente en el conducto auditivo externo [7,28].
En comparación con la medición directa de la temperatura corporal central mediante lecturas de catéter
en la arteria pulmonar, se ha observado una termometría timpánica falsamente baja que podría retrasar
las intervenciones médicas hasta en el 21 % de los casos [26]. Por el contrario, se han observado
lecturas falsamente altas que podrían obligar a intervenciones innecesarias en hasta el 38 % de los
pacientes cuya temperatura se tomó con un termómetro timpánico [26]. Las inconsistencias en la técnica
del operador y el mantenimiento del equipo también contribuyen a las imprecisiones [29-31].
• Al igual que la termometría de la membrana timpánica, la termometría axilar también puede generar
mediciones falsamente bajas o falsamente altas [26,32].
• No se recomienda la termometría rectal en pacientes neutropénicos o trombocitopénicos porque

puede aumentar el riesgo de bacteriemia y hemorragia locales inducidas por traumatismos de la
mucosa.
La patogénesis y el tratamiento de la fiebre se discuten por separado. (Ver "Fisiopatología y tratamiento de la

fiebre en adultos".)
PATOGÉNESIS
Los factores que contribuyen a la patogénesis de la fiebre neutropénica incluyen [2]:
• Los efectos directos de la quimioterapia sobre las barreras mucosas y el sistema inmunitario
• Brechas en las defensas del huésped relacionadas con la malignidad subyacente
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La mucositis inducida por quimioterapia ocurre en todo el sistema alimentario y la siembra

del torrente sanguíneo de la flora endógena en el tracto gastrointestinal se cree que causa
la mayoría de los episodios de fiebre neutropénica (ver "Toxicidad oral asociada con
terapia contra el cáncer" y "Diarrea, estreñimiento y diarrea asociada a la quimioterapia".
perforación: patogenia, factores de riesgo y presentación clínica"). Obstrucción de
canales linfáticos, el tracto biliar y/o los sistemas bronquial, gastrointestinal o urinario
por tumor(es) o como resultado de procedimientos quirúrgicos también son causas comunes de infección.
Defectos inmunitarios relacionados con trastornos hematológicos subyacentes, además de la

efectos inmunosupresores de la quimioterapia, también colocan a los pacientes en mayor riesgo de
infección [33]. En un estudio, los pacientes que desarrollaron una infección grave o fallecieron tuvieron una
disminución significativa en la actividad fagocítica de los neutrófilos en comparación con aquellos con sólo un
infección leve, lo que sugiere que los neutrófilos podrían estar preactivados y haber reducido
antes del inicio de la quimioterapia [34]. Además, la administración de
la quimioterapia no solo disminuye el número de neutrófilos sino que también produce
Defectos quimiotácticos y fagocíticos.
Riesgo de infección basado en el tipo de malignidad : el riesgo de tipos específicos de infecciones

está influida por la naturaleza de la neoplasia maligna subyacente y su estado humoral o
déficits inmunes celulares:
• Producción anormal de anticuerpos o eliminación de complejos inmunes en múltiples

mieloma, leucemia linfocítica crónica y esplenectomizados (incluyendo funcional
asplenia) da como resultado un mayor riesgo de sepsis por organismos encapsulados,
incluyendo Streptococcus
y , Haemophilus influenzae , Neisseria
, así como de
pneumoniaemeningitidis Capnocytophaga canimorsus y Babesia spp. (Ver
"Características clínicas, evaluación y manejo de la fiebre en pacientes con deterioro
función esplénica", sección sobre 'Patógenos importantes'.)
• Los defectos de las células T asociados con el linfoma dan como resultado un mayor riesgo de infección.
con patógenos intracelulares, tales como Listeria monocytogenes , Salmonela sp,
Cryptococcus neoformans ,y Tuberculosis micobacteriana . Pacientes con agudo
leucemia linfocítica, tumores del sistema nervioso central y otros pacientes con cáncer
que reciben dosis altas de glucocorticoides tienen un mayor riesgo Pneumocystis jirovecii
P. cariniineumonía.
de (anteriormente) Listeria (Ver "Epidemiología y patogenia de
monocytogenes" y "Salmonella no tifoidea: Microbiología y
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epidemiología" y "Microbiología y epidemiología de Cryptococcus neoformans

infección" y "Epidemiología de la tuberculosis" y "Epidemiología, clínica
manifestaciones y diagnóstico de neumonía por Pneumocystis en pacientes sin VIH".)
• El riesgo de infección bacteriana varía según el diagnóstico de enfermedad maligna subyacente.

y por los tratamientos asociados para esos tumores malignos [22].
EPIDEMIOLOGÍA
Se identifica una fuente infecciosa en aproximadamente 20 a 30 por ciento de los pacientes neutropénicos febriles.
episodios [2,35]. A menudo, la única evidencia de infección es la bacteriemia, que se documenta en
10 a 25 por ciento de los pacientes [2]. Aproximadamente el 80 por ciento de las infecciones identificadas son
se cree que surgen de la flora endógena del paciente [36]. La siguiente tabla enumera los
rango de patógenos encontrados en pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia (tabla 3).
Patógenos bacterianos: bacilos gramnegativos, en particular los Pseudomonas aeruginosa , fueron

patógenos más comúnmente identificados en pacientes neutropénicos hasta la década de 1980 [37].
Posteriormente, las bacterias grampositivas se han convertido en los patógenos más comunes [38,39].
Staphylococcus
Los cocos grampositivos comunes incluyen (con mucho, los másepidermidis
común) y estreptococos;
estafilococo aureus ,
organismos grampositivos menos comunes
incluir Corynebacterium jeikeium , Bacilo sp, Leuconostoc sp, Lactobacillus sp,
cutibacterium (antes Propionibacterium ) acnes , y rodococo sp [40].
Una serie de cambios en la práctica probablemente explicaron la tendencia hacia los grampositivos.
infecciones, incluida la introducción de catéteres venosos centrales permanentes a largo plazo [41],
el uso de regímenes antibióticos empíricos para la fiebre neutropénica diseñados para cubrir PAGS.
aeruginosa , el uso de antimicrobianos profilácticos que son principalmente activos contra gram
patógenos negativos (p. ej., ciprofloxacina) y regímenes quimioterapéuticos más nuevos.
Sin embargo, más recientemente, el cambio de bacterias gramnegativas a bacterias grampositivas en

infecciones documentadas observadas durante el período anterior a 2000 ha sido reemplazada por una tendencia
hacia las bacterias gramnegativas, con la aparición de cepas gramnegativas resistentes a los
antibióticos de cepas aisladas del torrente sanguíneo de pacientes neutropénicos con cáncer [42-45].
Sin embargo, la proporción de bacterias grampositivas y gramnegativas como causa de bacteriemia
en pacientes con cáncer se mantiene en aproximadamente 60:40 [42,46].
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En un estudio de la Asociación Multinacional para el Cuidado de Apoyo en el Cáncer (MASCC) de

2142 pacientes de alto y bajo riesgo con fiebre neutropénica relacionada con la quimioterapia, hubo
499 bacteriemias (23 por ciento) [47]. Los organismos grampositivos representaron el 57 por ciento de
casos, organismos gramnegativos para el 34 por ciento y bacteriemia polimicrobiana para el 10
por ciento.
Se han hecho las siguientes observaciones acerca de las infecciones bacterianas en pacientes neutropénicos.
pacientes:
• Las bacterias son las causas infecciosas más frecuentes de fiebre neutropénica [48].
• Bacterias gramnegativas (p. ej., aeruginosa P. ) se asocian generalmente con los más
infecciones graves.
• epidermidis S. es el patógeno grampositivo más común y representa

aproximadamente la mitad de todas las infecciones debidas a infecciones por grampositivos. Es mucho
menos virulento que otros patógenos bacterianos [46].
• Entre las bacterias grampositivas, S. aureus (particularmente cepas resistentes a la meticilina),

algunos estreptococos viridans y enterococos (particularmente resistentes a la vancomicina)
cepas) pueden causar infecciones graves [39]. En algunos centros oncológicos europeos,
la resistencia a la meticilina ha dominado entre S. aureus aislados del torrente sanguíneo [49].
• Aunque las bacterias anaeróbicas son abundantes en el tracto alimentario, son poco frecuentes.
patógenos aislados de pacientes con fiebre neutropénica. Sin embargo, pueden
contribuir a la patogénesis de la mucositis necrosante, sinusitis, periodontal
celulitis, celulitis perirrectal, infección intraabdominal o pélvica y neutropenia
enterocolitis (tiflitis) y puede causar bacteriemia por anaerobios.
• Las infecciones polimicrobianas son poco frecuentes, pero su frecuencia parece estar aumentando [48].
Patógenos fúngicos : los patógenos fúngicos son comunes en pacientes de alto riesgo con
fiebre neutropénica (tabla 1) pero son infrecuentes en pacientes de bajo riesgo. El riesgo de invasión
infecciones fúngicas aumenta con la duración y la gravedad de la neutropenia, prolongada
uso de antibióticos y número de ciclos de quimioterapia. Los hongos rara vez son la causa de la primera
episodio febril en pacientes neutropénicos [50]. Más comúnmente, infecciones fúngicas invasivas
ocurrir más tarde como causa de fiebre neutropénica persistente o recurrente. Sin embargo, los hongos
En ocasiones, las infecciones pueden presentarse de manera temprana o incluso antes de la quimioterapia inicial.
En un estudio de autopsia de pacientes que murieron después de una neutropenia febril prolongada entre
1966 y 1975, el 69 por ciento de los pacientes tenían evidencia de infecciones fúngicas invasivas [51]. Está
importante tener en cuenta que este estudio se realizó antes de la profilaxis antimicótica o
el diagnóstico y tratamiento de las infecciones fúngicas invasivas era rutinario. También, diagnóstico
Los métodos han mejorado con el tiempo.
Se han hecho las siguientes observaciones sobre las infecciones fúngicas en general y sobre
patógenos fúngicos específicos:
• Los hongos rara vez se identifican como la causa de la fiebre inicial durante la neutropenia. Más
comúnmente, se identifican como causas de fiebre persistente o recurrente más allá del
Primera semana de neutropenia.
• cándida sp y Aspergilo spp representan la mayoría de las infecciones fúngicas invasivas durante
neutropenia Los primeros se adquieren a través de la colonización del tracto gastrointestinal y

translocación a través de la superficie epitelial intestinal dañada. Estos últimos son adquiridos por
inhalación de esporas en el aire (conidios) en el tracto respiratorio superior e inferior
seguido por la germinación y el crecimiento invasivo de hifas.
• La fiebre es a menudo la única manifestación de la candidemia. Piel macronodular eritematosa

los nódulos pueden ocurrir en algunos pacientes con candidemia. El tiempo medio informado de
candidemia después de la terapia de inducción de remisión estándar para mielógeno agudo
leucemia (AML) ha sido de 16 días (rango de 13 a 25 días) desde el primer día de la
régimen citotóxico, coincidiendo con el momento de máxima inducida por la terapia citotóxica
daño epitelial intestinal [52]. Entre los pacientes que desarrollan diseminado
candidiasis después de la quimioterapia, es común la afectación hepatoesplénica; señales
y los síntomas a menudo no están presentes hasta que se resuelve la neutropenia. el reportado
mediana de tiempo hasta el diagnóstico de afectación hepatoesplénica después de la terapia de inducción de AML
han pasado 26 días (rango 19 a 31 días) desde el primer día del régimen citotóxico
[52]. (Ver "Candidemia en adultos: Epidemiología, microbiología y patogenia" y
"Candidiasis diseminada crónica (candidiasis hepatoesplénica)".)
• Candida albicans representa la mayoría de las candidemias; C. glabrataC.,

parapsilosis C., tropicalis ,y C. krusei son las no albicans más comunes cándida
spp aislado en candidemia y candidiasis invasiva. Una mayor proporción de

las candidemias se deben a especies no albicans
cándida
cuando la profilaxis con fluconazol
ha sido administrado. (Ver "Candidemia en adultos: Epidemiología, microbiología y
patogénesis", sección sobre 'Prevalencia de especies de Candida'.)
• cándida spp son causas fúngicas comunes de la enfermedad asociada al catéter venoso central.
infecciones y puede causar candidiasis diseminada. (Ver "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de candidemia y candidiasis invasiva en adultos", apartado de
'Manifestaciones clínicas' y "Manejo de candidemia y candidiasis invasiva en adultos".)
• Aspergilo spp es un patógeno fúngico común en huéspedes inmunocomprometidos, y la

infección sigue a la inhalación de conidios (esporas) transportados por el aire; las manifestaciones
afectan principalmente al tracto respiratorio inferior (neumonía) y al tracto respiratorio superior
(sinusitis), pero también pueden afectar el sistema nervioso central, los huesos y la piel. (Ver
"Epidemiología y manifestaciones clínicas de la aspergilosis invasiva".)
• Los agentes de la mucormicosis pueden causar infecciones rino-orbitales-cerebrales,

pulmonares y diseminadas potencialmente mortales en huéspedes inmunocomprometidos,
particularmente aquellos con hiperglucemia no controlada debido a diabetes mellitus
preexistente o administración de glucocorticoides. (Ver "Mucormicosis (cigomicosis)".)
• fusarium Se ha informado cada vez más que las spp causan infecciones fúngicas invasivas en
pacientes con neoplasias hematológicas malignas con neutropenia grave prolongada
o exposición significativa a glucocorticoides. (Consulte "Micología, patogenia y epidemiología
de la infección por Fusarium", sección "Pacientes inmunocomprometidos").
• También se debe considerar la infección nueva o la reactivación Histoplasma capsulatum ,

Blastomyces dermatitidis ,y Coccidioides de la infección por hongos endémicos (spp)
en pacientes que han vivido en áreas endémicas o que han viajado a ellas, particularmente en
el marco de un uso prolongado de glucocorticoides u otra inmunosupresión. (Ver "Patogenia y
manifestaciones clínicas de la histoplasmosis pulmonar", apartado de 'Epidemiología' y
"Patogenia y manifestaciones clínicas de la histoplasmosis diseminada", apartado de 'Factores
de riesgo' e "Infección primaria por coccidioides pulmonares", apartado de 'Epidemiología' y
"Micología , patogenia y epidemiología de la blastomicosis", sección sobre 'Epidemiología'.)
La profilaxis y la terapia empírica de infecciones fúngicas invasivas en pacientes de alto riesgo (tabla 1) se
analizan en detalle por separado. (Consulte "Profilaxis de infecciones fúngicas invasivas en adultos con
neoplasias malignas hematológicas" y "Tratamiento de síndromes de fiebre neutropénica en adultos con
neoplasias malignas hematológicas y receptores de trasplantes de células hematopoyéticas (alto riesgo).
pacientes)", sección sobre 'Adición de un agente antifúngico'.)
Patógenos virales: las infecciones virales, especialmente los virus del herpes humano, son comunes en
pacientes de alto riesgo con neutropenia inducida por quimioterapia (tabla 1) y se previenen eficazmente con
profilaxis antiviral. (Consulte "Profilaxis de la infección durante la neutropenia inducida por quimioterapia en
adultos de alto riesgo".)
La mayoría de las infecciones por el virus del herpes simple (HSV)-1 y -2 en adultos se deben a la
reactivación de infecciones latentes en pacientes seropositivos. La probabilidad de reactivación está
influenciada por la intensidad del régimen de quimioterapia y por el impacto relativo sobre las defensas del
huésped mediadas por linfocitos T citotóxicos específicos del virus. La reactivación ocurre en dos tercios de
los pacientes seropositivos que se someten a quimioterapia de inducción para la LMA y los que se someten a
un trasplante de células hematopoyéticas (TCH) en ausencia de profilaxis antiviral [53,54].
Las manifestaciones más comunes son ulceraciones de la mucosa oral o esofágica y úlceras o vesículas de
labios, genitales, piel o áreas perianales. El HSV puede causar una amplia variedad de síndromes, que
incluyen encefalitis, meningitis, mielitis, esofagitis, neumonía, hepatitis, eritema multiforme y enfermedad ocular.
El herpes zoster, que es causado por el virus varicela-zoster (herpesvirus humano 3), a menudo se
presenta en un patrón diseminado atípico que involucra múltiples dermatomas o diseminación cutánea
generalizada en huéspedes inmunocomprometidos. La mediana de tiempo notificada hasta la reactivación del
herpes zoster en pacientes con linfoma ha sido de aproximadamente cinco meses después del inicio de la
quimioterapia (rango de 0,4 a 51,3 meses) [55].
Los pacientes inmunocomprometidos con infección diseminada por el virus de la varicela zoster pueden tener
compromiso pulmonar y deben tomar precauciones respiratorias para evitar la transmisión por aerosol a
personas susceptibles.
La reactivación o, con menos frecuencia, la adquisición primaria de otros herpesvirus humanos (virus
de Epstein-Barr [herpesvirus humano 4], citomegalovirus [herpesvirus humano 5] o herpesvirus humano
6 A o B) también puede ocurrir en esta población de pacientes como resultado de la inmunosupresión. o
recepción de hemoderivados o células madre, respectivamente. Los receptores de HCT alogénicos tienen
un riesgo particularmente alto de contraer estas infecciones. (Consulte "Resumen de las infecciones posteriores
al trasplante de células hematopoyéticas".)
Las infecciones causadas por virus respiratorios adquiridos en la comunidad (CARV) son una amenaza
importante para los pacientes con neoplasias malignas hematológicas y trasplante de células madre [56-58].
Los CARV se han documentado con una frecuencia cada vez mayor y ocurren comúnmente en
pacientes neutropénicos; estos incluyen el virus de la influenza, el virus respiratorio

sincitial, los virus de la parainfluenza tipos I a IV, el adenovirus humano, los rinovirus humanos,
los coronavirus humanos y el metapneumovirus humano. El riesgo de infección por estos organismos
tiende a coincidir con los brotes de virus respiratorios en la población general. Aunque la información
sobre el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), el agente causal de la
enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), en pacientes con cáncer y receptores de trasplantes
de órganos es limitada, los informes sugieren que la gravedad de la infección puede ser mayor,
particularmente entre aquellos con comorbilidades activas [59,60]. El SARS-CoV-2 también es una
causa potencial de fiebre neutropénica. Se han descrito síndromes de coinfección como la influenza
asociada a la aspergilosis invasiva [61,62] y la aspergilosis pulmonar asociada al SARS-CoV-2 [63] entre
los pacientes de la unidad de cuidados intensivos con insuficiencia respiratoria. Los médicos deben
tener en cuenta estos síndromes en pacientes con cáncer inmunodeprimidos con sospecha de
infecciones por CARV. La gravedad de las infecciones por CARV en general y, específicamente, la tasa
de progresión de la enfermedad del tracto respiratorio superior a la enfermedad del tracto respiratorio
inferior dependen del grado, la duración y el tipo de inmunosupresión. (Ver "Influenza: Epidemiología y
patogenia" e "Infección por virus sincitial respiratorio: características clínicas y diagnóstico" y "Virus de
parainfluenza en adultos" y "Patogénesis, epidemiología y manifestaciones clínicas de la infección por
adenovirus" e "Infecciones por metapneumovirus humano" y "Diagnóstico de aspergilosis invasiva",
apartado de 'Abordaje en pacientes con COVID-19' y "Mucormicosis (zigomicosis)", apartado de
'Enfermedad asociada al coronavirus 2019'.)
Otros : se debe considerar la reactivación de la tuberculosis en pacientes con factores de riesgo

epidemiológicos, especialmente en aquellos con uso prolongado de glucocorticoides u otras formas de
inmunosupresión que aumentan el riesgo (p. ej., un inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa).
babesia microti o B. divergencia la infección puede causar sepsis abrumadora en pacientes con
función esplénica comprometida. (Consulte "Epidemiología de la tuberculosis" y "Inhibidores del factor

de necrosis tumoral alfa e infecciones micobacterianas" y "Babesiosis: microbiología, epidemiología y
patogenia".)
ADMINISTRACIÓN
Es fundamental reconocer la fiebre neutropénica temprano e iniciar la terapia antibacteriana

sistémica empírica de inmediato para evitar la progresión a un síndrome de sepsis y posiblemente
la muerte. En todos los pacientes con cáncer que presentan fiebre neutropénica, la terapia
antibacteriana empírica debe iniciarse inmediatamente después de que se hayan obtenido hemocultivos y
antes de que se hayan completado otras investigaciones. (Consulte "Tratamiento de síndromes de fiebre
neutropénica en adultos con neoplasias malignas hematológicas y receptores de trasplantes de células
hematopoyéticas (pacientes de alto riesgo)" y "Tratamiento y prevención de síndromes de fiebre neutropénica
en pacientes adultos con cáncer con bajo riesgo de complicaciones".)
Evaluación inicial : se debe usar un método confiable para obtener la temperatura corporal y es
obligatorio un mecanismo para estimar el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) (consulte "Medición de
la temperatura" más arriba y "Neutropenia" más arriba). El riesgo de neutropenia, el riesgo de complicaciones
por fiebre neutropénica y el riesgo de sepsis deben evaluarse rápidamente. Estos temas se discuten con
mayor detalle por separado. (Consulte "Evaluación de riesgos de adultos con neutropenia inducida por
quimioterapia" y "Tratamiento de síndromes de fiebre neutropénica en adultos con neoplasias malignas
hematológicas y receptores de trasplantes de células hematopoyéticas (pacientes de alto riesgo)", sección
sobre "Evaluación inicial" y "Tratamiento y prevención de síndromes febriles neutropénicos en pacientes
adultos con cáncer con bajo riesgo de complicaciones", sección sobre 'Evaluación inicial'.)
El oncólogo debe instruir a los pacientes y a sus cuidadores para que informen a los proveedores de atención
médica en el entorno de triaje sobre la quimioterapia reciente, y los proveedores en el entorno de triaje deben
preguntar a los pacientes con cáncer que no ofrecen esta información sobre la quimioterapia reciente. Se ha
recomendado la recepción de terapia antineoplásica sistémica dentro de las seis semanas anteriores para su
uso en los departamentos de triaje de emergencia para identificar a los pacientes que probablemente sean
neutropénicos.
Momento de los antibióticos : los antibióticos deben administrarse lo antes posible. Las pautas del Grupo de
Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Alemana de Hematología y Oncología y la Red de
Cáncer de Irlanda del Norte recomiendan que la terapia antibacteriana empírica de amplio espectro se inicie
inmediatamente después de que se hayan obtenido hemocultivos y antes de que se hayan completado otras
investigaciones en todos los pacientes. con fiebre neutropénica [11,64]. Las guías internacionales abogan por
la administración de terapia antibacteriana empírica dentro de los 60 minutos de la presentación en todos los
pacientes que presentan fiebre neutropénica (algoritmo 1) [22,64-66]. Estamos de acuerdo con ambas
recomendaciones. Algunos investigadores han argumentado que la terapia antimicrobiana empírica inicial
debe administrarse dentro de los 30 minutos [67].
Se desconoce el momento óptimo para la administración de la primera dosis de terapia antibacteriana

empírica en pacientes con fiebre neutropénica para prevenir daños. Primeros estudios de pacientes
con fiebre neutropénica documentaron tasas de mortalidad de hasta el 70 por ciento si se retrasaba el
inicio de los antibióticos [68]. En un estudio de cohorte retrospectivo de 2731 pacientes con shock séptico
(solo el 7 % de los cuales eran neutropénicos), cada hora de retraso en el inicio de los antimicrobianos
efectivos disminuyó la supervivencia en aproximadamente un 8 % [69]. La mortalidad hospitalaria entre los
pacientes adultos con sepsis grave o shock séptico disminuyó del 33 al 20 por ciento (odds ratio 0,30, IC del
95 %: 0,11 a 0,83) cuando el tiempo desde la selección hasta la terapia antimicrobiana apropiada fue de una
hora o menos en comparación con más de una hora [70]. Un estudio de cohortes observó que cada hora de
retraso en el momento de la administración antibacteriana empírica en pacientes neutropénicos febriles
aumentaba la mortalidad a los 28 días en un 18 % [67].
Aunque algunos investigadores informaron la importancia del cumplimiento del protocolo, incluida la
administración oportuna de antibióticos empíricos, para reducir las tasas de complicaciones y la mortalidad
[71-73], un gran estudio de cohortes de pacientes con cáncer neutropénico febril de bajo riesgo no logró
demostrar un beneficio de supervivencia de la terapia temprana. inicio de la terapia antibacteriana empírica [74].
Sin embargo, esta población tenía un bajo riesgo de mortalidad (2,8 por ciento) con bajas incidencias de
infección documentada microbiológicamente (12 por ciento) y patógenos resistentes (6 por ciento).
La capacidad de detectar un impacto impulsado por el protocolo en resultados como la mortalidad puede
haberse oscurecido en este estudio. Además, no fue posible controlar la duración de la enfermedad
clínica antes de que los pacientes se presentaran para el triaje [75]. El peso de la evidencia continúa
apoyando la terapia antibiótica empírica inicial temprana y apropiada para mejorar las posibilidades de éxito
terapéutico.
El tratamiento exitoso de la fiebre neutropénica y los síndromes de sepsis es un proceso

dependiente del tiempo, análogo al accidente cerebrovascular agudo o los síndromes de infarto de
miocardio con elevación del segmento ST [64]. Hay un espectro de la gravedad de la enfermedad.
En un estudio observacional francés multicéntrico que utilizó definiciones estándar, el 55 % de los
pacientes oncológicos neutropénicos febriles que acudieron a los servicios de urgencias tenían un síndrome
de sepsis definido y casi la mitad (45 %) tenían evidencia de un síndrome de sepsis grave o shock séptico
[76]. Aproximadamente del 2 al 5 por ciento de los pacientes neutropénicos febriles que buscan atención
médica en el departamento de emergencias requieren servicios de cuidados intensivos [77-79]. En otro
estudio observacional longitudinal europeo de pacientes que requerían servicios de cuidados intensivos, la
sepsis grave o el shock séptico se observaron con mayor frecuencia entre los pacientes con neoplasias
hematológicas malignas (59 por ciento) que entre aquellos con tumores sólidos (24 por ciento) o aquellos sin
cáncer subyacente (25 por ciento). ) [80].
Los tiempos medios informados desde la evaluación de pacientes con cáncer neutropénico febril en un
desde el entorno del servicio de urgencias hasta el inicio de la terapia antibacteriana empírica han
oscilado ampliamente entre 15 minutos y más de 9 horas [9,74,77,81-85]. Las auditorías del Reino Unido
informaron que solo entre el 18 y el 26 por ciento de los pacientes recibieron una terapia antibacteriana
empírica inicial dentro del marco de tiempo objetivo de una hora "de la puerta a la aguja" [9,84]. Las razones
más comunes para el incumplimiento de este plazo han incluido la falta de administración de la dosis inicial
del régimen antibacteriano empírico hasta que el paciente haya sido trasladado del servicio de urgencias a la
sala de hospitalización, el tiempo prolongado entre la llegada y la evaluación clínica, la falta de conocimiento
de la historia natural de los síndromes de fiebre neutropénica y su evolución a sepsis grave o shock, la falta de
disponibilidad del servicio de urgencias de la terapia antibacteriana adecuada y la falta de disponibilidad de
protocolos de fiebre neutropénica en el servicio de urgencias para una referencia rápida [9]. Un enfoque
sistemático basado en algoritmos para el paciente neutropénico febril que acude a un servicio de urgencias
que incluye el uso de órdenes estandarizadas reduce el tiempo desde la selección hasta la administración de
antibióticos hasta en dos tercios [85,86].
Presentación inespecífica : el paciente neutropénico febril que desarrolla fiebre neutropénica o

síndrome de sepsis puede buscar atención médica con síntomas inespecíficos [87] y puede manifestar
signos apagados de un proceso inflamatorio [1]. Es posible que la confirmación de laboratorio de neutropenia
no regrese dentro del plazo recomendado de una hora. En consecuencia, el índice de sospecha de infección a
menudo debe basarse en el historial limitado del paciente, la probabilidad de que el paciente sea neutropénico
en relación con el historial de administración de terapia antineoplásica o de la neoplasia maligna subyacente y
los signos vitales.
(Consulte "Tratamiento de los síndromes de fiebre neutropénica en adultos con neoplasias malignas
hematológicas y receptores de trasplantes de células hematopoyéticas (pacientes de alto riesgo)", sección
"Riesgo de neutropenia".)
Evaluación diagnóstica : una vez que se ha iniciado la terapia antibacteriana empírica, todos los pacientes
deben tener un historial completo y un examen físico detallado, así como estudios de laboratorio, microbiología e
imágenes (tabla 4). Esto se discute en detalle por separado. (Ver "Abordaje diagnóstico del paciente oncológico
adulto con fiebre neutropénica".)
Regímenes de tratamiento : el objetivo de la terapia empírica es cubrir los patógenos más probables y
virulentos que pueden causar rápidamente una infección grave o potencialmente mortal en pacientes
neutropénicos (tabla 3) [2]. Aunque los agentes antimicrobianos generalmente se administran de forma
empírica, siempre deben incluir una cobertura adecuada para infecciones sospechadas o conocidas. Incluso
cuando se conoce el patógeno, el régimen debe proporcionar un amplio espectro
cobertura empírica de la posibilidad de otros patógenos, a diferencia de la estrategia de tratamiento adoptada
en muchos huéspedes inmunocompetentes. La selección del régimen inicial debe guiarse por la historia del paciente,
las alergias, los síntomas, los signos, el uso reciente de agentes antimicrobianos y los datos de cultivo, y el conocimiento
de los patrones de susceptibilidad de los patógenos nosocomiales institucionales [88]. La consideración del riesgo de
organismos resistentes ha surgido como un factor que afecta la elección de la terapia empírica y la terapia dirigida una
vez que se ha identificado un patógeno, así como los resultados.
Los regímenes de tratamiento específicos para pacientes que presentan fiebre neutropénica que tienen un riesgo
alto o bajo de complicaciones graves se analizan por separado. (Consulte "Tratamiento de síndromes de fiebre
neutropénica en adultos con neoplasias malignas hematológicas y receptores de trasplantes de células
hematopoyéticas (pacientes de alto riesgo)" y "Tratamiento y prevención de síndromes de fiebre neutropénica en
pacientes adultos con cáncer con bajo riesgo de complicaciones".)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de
todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: Fiebre
neutropénica en adultos con cáncer".)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá del
el
Conceptos básicos". Los artículos básicos de educación para el paciente están escritos en un lenguaje sencillo, el
con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado, y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría
tener sobre una determinada afección. Estos artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción
general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas de educación para pacientes de Beyond the
Basics son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel de lecturaelde
10 el
a 12 grados y son mejores para los pacientes que desean -información profunda y se sienten cómodos con alguna
jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que
imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de educación
para pacientes sobre una variedad de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
• Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Cuándo preocuparse por la fiebre en adultos (La
Conceptos básicos)" y "Educación del paciente: neutropenia y fiebre en personas que reciben tratamiento para el
cáncer (Conceptos básicos)")
RESUMEN
• Antecedentes : los pacientes con cáncer que reciben una terapia antineoplásica citotóxica suficiente para afectar
negativamente la mielopoyesis y la integridad de la mucosa gastrointestinal están en riesgo de infección invasiva
debido a bacterias u hongos colonizadores que se desplazan a través de las superficies de la mucosa intestinal. Dado
que la magnitud del componente de la respuesta inflamatoria mediada por neutrófilos puede ser silenciada en pacientes
neutropénicos, la fiebre puede ser el primer y único signo de infección. Es fundamental reconocer la fiebre neutropénica
temprano e iniciar la terapia antibacteriana sistémica empírica de inmediato para evitar la progresión a un síndrome de
sepsis y posiblemente la muerte. (Ver 'Introducción' arriba.)
• Definición de fiebre : la fiebre en pacientes neutropénicos se define como una temperatura oral única de
>38,3 °C (101 °F) o una temperatura de >38,0 °C (100,4 °F) sostenida durante >1 hora. (Ver 'Fiebre' arriba.)
• Definición de neutropenia grave : la neutropenia grave generalmente se define como un recuento absoluto
de neutrófilos (ANC) <500 células/microL o un ANC que se espera que disminuya a <500 células/microL durante
las próximas 48 horas (calculadora 1). El riesgo de infección clínicamente importante aumenta a medida que el
recuento de neutrófilos cae por debajo de 500 células/microL. (Ver 'Neutropenia' arriba.)
• Evaluación de riesgos : es crucial evaluar el riesgo de complicaciones graves en pacientes con fiebre neutropénica,
ya que esta evaluación dictará el enfoque de la terapia, incluida la necesidad de hospitalización, antibióticos
intravenosos y hospitalización prolongada. (Consulte 'Riesgo de complicaciones graves' más arriba).
• Estado de bajo riesgo: los pacientes de bajo riesgo con fiebre neutropénica son aquellos en los que se espera
que la duración de la neutropenia (ANC <500 células/microL) sea ÿ7 días y aquellos sin comorbilidades o evidencia
de disfunción hepática o renal significativa. La mayoría de los pacientes que reciben quimioterapia para tumores
sólidos o linfomas se consideran de bajo riesgo. (Consulte 'Riesgo de complicaciones graves' más arriba).
• Estado de alto riesgo : definimos a los pacientes de alto riesgo con fiebre neutropénica como
aquellos que se espera que sean neutropénicos (ANC <500 células/microL) durante >7 días. Los
pacientes con fiebre neutropénica que tienen comorbilidades en curso o evidencia de disfunción
hepática o renal significativa también se consideran de alto riesgo, independientemente de la duración
de la neutropenia. Otros criterios que confieren un estatus de alto riesgo se pueden encontrar en la
tabla ( tabla 1). La neutropenia prolongada profunda (es decir, ANC ÿ100 células/microL que se
espera que dure >7 días) es más probable que ocurra en la fase previa al injerto del trasplante de
células hematopoyéticas (particularmente alogénico) y en pacientes que se someten a quimioterapia
de inducción para la leucemia aguda (tabla 2 ). (Consulte 'Riesgo de complicaciones graves' más
arriba).
• Causas infecciosas: se identifica una fuente infecciosa en aproximadamente el 20 al 30 por

ciento de los episodios neutropénicos febriles.
• A menudo, la única evidencia de infección es la bacteriemia, que se documenta en 10 a 25
por ciento de los pacientes. Se cree que aproximadamente el 80 por ciento de las infecciones
identificadas surgen de la flora endógena del paciente. Las bacterias grampositivas son las
causas más comunes de infección en pacientes neutropénicos, pero las bacterias
gramnegativas Pseudomonas aeruginosa
(p. ej., infecciones graves). La)siguiente
se asocian
tablageneralmente con los
enumera la variedad demás
patógenos que se encuentran en pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia (tabla
3). (Ver ' Epidemiología' arriba.)
• Los patógenos fúngicos son más comunes en pacientes de alto riesgo con síndromes febriles
neutropénicos persistentes o recrudescentes prolongados, pero son poco comunes en pacientes

cándida laymayoría
de bajo riesgo. spp representan Aspergilo
de las infecciones
neutropenia.
fúngicas
(Consulte
invasivas
'Patógenos
durante fúngicos'
la
más arriba).
• Medición de la temperatura: se debe utilizar un método confiable para obtener la temperatura

corporal y es obligatorio un mecanismo para estimar el ANC (consulte 'Medición de la
temperatura' más arriba y 'Neutropenia' más arriba). El riesgo de neutropenia, el riesgo de
complicaciones por fiebre neutropénica y el riesgo de sepsis deben evaluarse rápidamente.
(Consulte "Tratamiento de los síndromes de fiebre neutropénica en adultos con neoplasias
hematológicas malignas y receptores de trasplantes de células hematopoyéticas (pacientes de
alto riesgo)", sección "Evaluación inicial".)
• Clasificación de pacientes : los pacientes y sus cuidadores deben recibir instrucciones de sus
oncólogo para informar a los proveedores de atención médica en el entorno de triaje sobre la
quimioterapia reciente, y los proveedores en el entorno de triaje deben preguntar a los pacientes con cáncer
que no ofrecen esta información sobre la quimioterapia reciente. Se ha recomendado la recepción de terapia
antineoplásica sistémica dentro de las seis semanas anteriores para su uso en los departamentos de triaje de
emergencia para identificar a los pacientes que probablemente sean neutropénicos.
(Consulte 'Evaluación inicial' más arriba).
• Importancia del tratamiento antibiótico temprano : en todos los pacientes que presentan fiebre
neutropénica, la terapia antibacteriana de amplio espectro inicial empírica debe iniciarse inmediatamente
después de que se hayan obtenido hemocultivos y antes de que se hayan completado otras investigaciones.
La terapia antibacteriana empírica debe iniciarse dentro de los 60 minutos de la presentación en todos los
pacientes que presentan fiebre neutropénica ( algoritmo 1). Algunos investigadores han argumentado que la
terapia antimicrobiana empírica inicial debe administrarse dentro de los 30 minutos; estamos de acuerdo en
que los antibióticos deben administrarse lo antes posible. (Consulte 'Tiempo de administración de antibióticos'
más arriba).
• Evaluación diagnóstica : una vez que se ha iniciado la terapia antibacteriana empírica, todos los
pacientes deben tener una historia clínica detallada y un examen físico detallado, así como estudios de
laboratorio, microbiología e imágenes (tabla 4). (Ver "Abordaje diagnóstico del paciente oncológico adulto
con fiebre neutropénica".)
• Enfoque de tratamiento basado en el estado de riesgo : los regímenes de tratamiento específicos para
pacientes de alto y bajo riesgo que presentan fiebre neutropénica se analizan por separado.
(Consulte "Tratamiento de síndromes de fiebre neutropénica en adultos con neoplasias malignas
hematológicas y receptores de trasplantes de células hematopoyéticas (pacientes de alto riesgo)" y
"Tratamiento y prevención de síndromes de fiebre neutropénica en pacientes adultos con cáncer con bajo
riesgo de complicaciones".)
RECONOCIMIENTO
El equipo editorial de UpToDate reconoce a Kieren A Marr, MD, quien contribuyó a una versión anterior de
esta revisión de tema.
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Tema 16708 Versión 40.0
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Descripción general de los síndromes de fiebre neutropénica

Descripción general de los síndromes de fiebre neutropénica

Editor adjunto: Sheila Bond, MD

Se han elaborado directrices para la evaluación y el tratamiento de la fiebre en pacientes

Descripción general de los síndromes de fiebre neutropénica

Fiebre : la definición de fiebre como indicador de infección en pacientes neutropénicos ha variado.

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del uso concomitante de glucocorticoides en pacientes neutropénicos puede confundir el

• Infección documentada microbiológicamente: fiebre neutropénica con un foco clínico de infección y

pero sin el aislamiento de un patógeno asociado

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RIESGO DE COMPLICACIONES GRAVES

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renal significativa también se consideran de alto riesgo de complicaciones médicas, independientemente de la

someten a quimioterapia de inducción para la leucemia aguda.

(Consulte "Evaluación de riesgos de adultos con neutropenia inducida por quimioterapia".)

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Profilaxis primaria : la profilaxis primaria implica la administración de un fármaco antimicrobiano

Profilaxis secundaria : la profilaxis secundaria implica la administración de dosis profilácticas de

Descripción general de los síndromes de fiebre neutropénica

Una temperatura corporal elevada es el desencadenante para iniciar un protocolo agresivo de

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• La termometría oral es el método más común para medir la temperatura.

• La termometría infrarroja de la membrana timpánica no es invasiva y es conveniente. Sin embargo, se

• No se recomienda la termometría rectal en pacientes neutropénicos o trombocitopénicos porque

La patogénesis y el tratamiento de la fiebre se discuten por separado. (Ver "Fisiopatología y tratamiento de la

Los factores que contribuyen a la patogénesis de la fiebre neutropénica incluyen [2]:

• Brechas en las defensas del huésped relacionadas con la malignidad subyacente

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La mucositis inducida por quimioterapia ocurre en todo el sistema alimentario y la siembra

Defectos inmunitarios relacionados con trastornos hematológicos subyacentes, además de la

Riesgo de infección basado en el tipo de malignidad : el riesgo de tipos específicos de infecciones

• Producción anormal de anticuerpos o eliminación de complejos inmunes en múltiples

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epidemiología" y "Microbiología y epidemiología de Cryptococcus neoformans

• El riesgo de infección bacteriana varía según el diagnóstico de enfermedad maligna subyacente.

Patógenos bacterianos: bacilos gramnegativos, en particular los Pseudomonas aeruginosa , fueron

Sin embargo, más recientemente, el cambio de bacterias gramnegativas a bacterias grampositivas en

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En un estudio de la Asociación Multinacional para el Cuidado de Apoyo en el Cáncer (MASCC) de

• epidermidis S. es el patógeno grampositivo más común y representa

• Entre las bacterias grampositivas, S. aureus (particularmente cepas resistentes a la meticilina),

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neutropenia Los primeros se adquieren a través de la colonización del tracto gastrointestinal y

• La fiebre es a menudo la única manifestación de la candidemia. Piel macronodular eritematosa

• Candida albicans representa la mayoría de las candidemias; C. glabrataC.,

spp aislado en candidemia y candidiasis invasiva. Una mayor proporción de

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patogénesis", sección sobre 'Prevalencia de especies de Candida'.)

• Aspergilo spp es un patógeno fúngico común en huéspedes inmunocomprometidos, y la

• Los agentes de la mucormicosis pueden causar infecciones rino-orbitales-cerebrales,

• También se debe considerar la infección nueva o la reactivación Histoplasma capsulatum ,

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pacientes)", sección sobre 'Adición de un agente antifúngico'.)

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pacientes neutropénicos; estos incluyen el virus de la influenza, el virus respiratorio

Otros : se debe considerar la reactivación de la tuberculosis en pacientes con factores de riesgo

función esplénica comprometida. (Consulte "Epidemiología de la tuberculosis" y "Inhibidores del factor

Es fundamental reconocer la fiebre neutropénica temprano e iniciar la terapia antibacteriana

Descripción general de los síndromes de fiebre neutropénica

Se desconoce el momento óptimo para la administración de la primera dosis de terapia antibacteriana

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