HOSPITAL GENERAL DE ESPECIALIDADES JAVIER BUENFIL OSORIO

SERVICIO: CIRUGÍA GENERAL

HISTORIA CLINICA
FICHA IDENTIFICACIÓN
NOMBRE COMPLETO: Luis Felipe Pech Poot

GENERO: MASCULINO
EDAD: 45 AÑOS
RELIGIÓN: PENTECOSTES
ESTADO CIVIL:SOLTERO
FECHA DE NACIMIENTO: 13/03/77
LUGAR DE NACIMIENTO: CAMPECHE
LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL: CAMPECHE
ESCOLARIDAD: SIN ESTUDIOS
OCUPACIÓN ACTUAL: NINGUNO

INTERROGATORIO: INDIRECTO (SOBRINA) FECHA Y HORA DE REALIZACIÓN: 14/10/22 4:00 horas.

ANTECEDENTES

HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Abuelos paternos: Finados, niega antecedentes crónico degenerativos desconoce causa de muerte
Abuelos maternos: Finados, niega antecedentes crónicos degenerativos desconoce causa de muerte
Padre: Finado: Causa de muerte infarto con antecedentes de diabetes e hipertensión
Madre: finada, causa de muerte cáncer con antecedentes de diabetes e hipertensión

Resto de familiares sin antecedentes de importancia.

PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Residente de Villa madero, habita en casa de su hermana de materiales perdurable, paredes de block, con techo de lámina piso
de cemento, un baño extradomiciliario, 4 piezas, habitan 3 personas, cuenta con todos los servicios de urbanización (agua potable,
luz, drenaje, gas, recoja de basura). Refiere convivencia con un animal tipo domésticos (canino). Refiere sedentarismo de larga
evolución. Expresa tener una alimentación a base de pollo 2/7, frijoles 1/7, Cerdo 2/7, Res 1/7, pescado 3/7, cereales 1/7, frutas y
verduras 3/7, refrescos 0/7. Ingesta de 2 L de agua al día. Refiere baño una vez al día con su respectivo cambio de ropa. Higiene
dental tres veces al día. Refiere desconocer su esquema de vacunación. Niega inmunizaciones contra sarscov-2, tabaquismo
negado, toxicomanías negadas. Tipo sanguíneo (---)

ANTECEDES PATOLÓGICOS
Refiere a Sindrome de down, colostomia terminal en la infancia, restitucion intestinal hace mas de 30 años, Niega antecedentes
cronicodegenerativos, niega traumáticos, oncológicos, transfusionales, intoxicaciones, alergias medicamentosas y a alimentos.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento actual hace aproximadamente 5 meses, tras presentar aumento de volumen a nivel cervical de manera
progresiva, aumento de temperatura local, sin salida de exudado purulento, sin recibir atención médica previa, el día 04/10/22
acude con medico particular solicitando estudios de imagen con hallazgos de tumor dependiente de lóbulo tiroideo izquierdo, por lo
que el día 13/10/2022 es valorado en la consulta externa de cirugía general, decidiendo su ingreso para completar protocolo
diagnóstico y de tratamiento.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

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SINTOMAS GENERALES
Niega malestar general, cefalea, escalofríos, astenia, adinamia, náuseas, vómitos.
PIEL Y MUCOSAS
Niega exantemas, prurito, edema, pápulas, máculas, cianosis, ictericia, enantemas y alteraciones en cavidad oral.
CARDIOVASCULAR
Niega disnea de esfuerzo, palpitaciones, dolor precordial, bradicardia, taquicardia, diaforesis, y ortopnea.
RESPIRATORIO
Niega tos, apneas, bradipnea, taquipnea, cianosis, dolor torácico, sibilancias audibles, hemoptisis.
LINFÁTICOS Y VASCULAR PERIFÉRICO
Niega cambios en la coloración en extremidades superiores e inferiores, eritema, adenopatías, várices, telangiectasias.

GASTROINTESTINAL
Niega náuseas, niega sangrado posterior a evacuaciones, niega estreñimiento, niega hiporexia, vómitos, diarrea, disfagia,
odinofagia, hemorragia gingival, reflujo, regurgitación o pirosis, meteorismo, ictericia.

URINARIO

Niega poliuria, polaquiuria, tenesmo vesical, oliguria, enuresis, orina con chorro de calibre adecuado, de aspecto claro.

MÚSCULO-ESQUELÉTICO

Niega debilidad, espasmos, fatiga, parestesias, mioclonias, mialgias, artralgias, fracturas.

NEUROLÓGICO

Niega letargia, síncope, parálisis, parestesia, paresia, temblor, corea, tics, alteraciones en la marcha, lenguaje o escritura,
convulsiones o movimientos involuntarios

ENDOCRINO.

Niega poliuria, letargia, polidipsia, polifagia, bocio, insomnio, temblores, intolerancia al frio o al calor.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

- Visión: niega disminución de la agudeza visual, fotofobia, epifora, diplopía, amaurosis o fosfenos.
- Olfatorio: Niega obstrucción nasal, epistaxis, rinorrea, anosmia, hiposmia, cacosmia.
- Audición: Niega hipoacusia, otalgia, otorrea, otorragia, acufenos, tinnitus o vértigo.
- Gusto: Niega hipogeusia, anageusia, sialorrea, disfonía, disfagia, gingivorragia o alteraciones en el sentido del gusto.

EXPLORACIÓN FÍSICA

PESO ACTUAL TALLA IMC

82kg 1. 59m 32.73 kg/m2

INSPECCIÓN GENERAL

Paciente masculino consciente, orientado en sus tres esferas tiempo, lugar y espacio, sin palidez de piel y tegumentos,
mucosas hidratadas, en posición decúbito supino, edad cronológica acorde aparente, con un Glasgow de 15 puntos, de
constitución ectomorfica, fascie, con higiene personal aparentemente adecuada, actitud tranquila y cooperadora, viste ropa
intrahospitalaria, sin presencia de movimientos anormales a la exploración.

CABEZA, OJOS, OÍDOS, NARÍZ Y FARINGE

Normocéfalo, sin endostosis o exostosis. Cabello adecuada implantación de cabello, sin presencia de cicatrices, sin presencia
de ectoparásitos. Ojos con párpados simétricos, íntegros, sin edema, movimientos oculares conservados, sin exudado ni
hemorragia, pupilas isocóricas, esclerótica limpia, no hay presencia de pterigión o chalazión, reflejo fotomotor y consensual
presente. Cejas simétricas con adecuada implantación, sin presencia de cicatrices. Oreja izquierda se observa pabellón
auricular sin presencia de heridas o dolor a la palpación, sin datos de sangrado activo. Oreja derecha simétrica, pabellón
auricular con adecuada implantación, sin dolor a la palpación o movilización. Conducto auditivo externo derecho e izquierdo
permeable, sin salida de secreciones, membrana timpánica no valorada por falta de otoscopio, no se valora audición central o

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periférica ante falta de diapasón.

Nariz centrada, columna central, vestíbulo nasal simétricos, tabique central sin perforaciones, no hay eritema o edema de la
mucosa, narinas permeables e hidratadas sin presencia de rinorrea ni objetos extraños.
Ausencia de dolor a la palpación de senos paranasales maxilares, esfenoidales, etmoidales ni frontales. Labios y mucosa
bucal normohidratadas, lengua sin lesiones, rosada, íntegra, sin limitación de movimientos, úvula central, amígdalas sin
alteraciones, sin exudado, pared faríngea posterior de coloración normal, no hay presencia de exudado u otro dato de
infección.

CUELLO

Cuello con aumento de volume a nivel cervical anterior con aumento de temperatura, sin salida de exudado purulentos, pulsos
carotídeos presentes de buena intensidad y frecuencia sincronizada con latido cardiaco. Movimientos de flexión y extensión
correctos. No se palpan nódulos ganglionares.

TÓRAX

Tórax simétrico, sin datos de dificultad respiratoria a la inspiración profunda, con adecuados movimientos de amplexión y
amplexación, sin puntos dolorosos, vibraciones vocales conservadas y adecuadas. A la auscultación se percibe buena entrada
y salida de aire, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no se escuchan estertores ni sibilancias en ambos
hemitórax en ninguno de sus niveles. A la percusión se percibe claro pulmonar en ambos hemitórax, con presencia leve de
vibraciones vocales en ambos hemitórax, no se integra ningún síndrome pleuro-pulmonar. Precordio rítmico de adecuado tono
e intensidad. Frecuencia cardiaca rítmica de 80 latidos por minuto, con adecuada auscultación de latidos en focos aórtico,
pulmonar, tricuspideo y mitral, sin presencia de soplos ni desdoblamientos agregados.

ABDOMEN

A la inspección se encuentra un abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con coloración acorde al resto del cuerpo,
sin presencia de lesiones, con cicatriz umbilical en situación habitual se encuentra sin presencia de dolor a la palpación
profunda en epigastrio e hipocondrio derecho, peristalsis presente, a la percusión se encuentra matidez en región hepática y
timpanismo en marco colónico; no se palpan megalias o masas, al momento sin datos francos de irritación peritoneal giordano
derecho positivo

GENITALES.

Genitales acordes a edad y sexo.

EXTREMIDADES Y COLUMNA

Columna Integra, sin desviaciones ni alteraciones, sin dolor con movimientos de extensión y flexión, no datos de meningismo.
Extremidades superiores íntegras, en número de dos, sin datos de onicomicosis, piel de coloración adecuada a la del resto del
cuerpo, sin presencia de edema. Llenado capilar distal inmediato. Pulsos braquial, radial y cubital presentes, con adecuado
tono, sincrónicos. Derecha: Movimientos de flexión extensión, abducción y aducción normales sin limitaciones, adecuado tono
muscular, fuerza 5/5 en la escala de Daniels, reflejos osteotendinosos presentes, sin compromiso neurovascular distal,
sensibilidad y fuerza conservadas. Sin cicatrices ni lesiones dérmicas. Izquierda: Movimientos de flexión extensión, abducción
y aducción normales sin limitaciones, adecuado tono y fuerza musculares 5/5 en la escala de Daniels, reflejos osteotendinosos
presentes, sin compromiso neurovascular distal, sensibilidad y fuerza conservadas. Sin cicatrices ni lesiones dérmicas.
Extremidad inferior derecha a nivel de rotula derecha con herida de 5 cm con fibrina y tejido necrosado, con salida de material
purulento, eritema, dolor, tumefacción y calor, piel de coloración adecuada a la del resto del cuerpo. Pulsos pedios y poplíteos
con adecuado tono, sincrónicos. Derecha: movimientos de flexión, extensión, abducción y aducción presentes. Sin cambios en
la temperatura local Reflejos osteotendinosos presentes, Babinski y sucedáneos negativos, pulso femoral, poplíteo, tibial
posterior presentes sincrónicos, llenado capilar 2 segundo, dedos completos y uñas sin presencia de onicomicosis. Izquierda:
presencia de herida quirúrgica con bordes bien afrontados sin datos de infección, movimientos de flexión, extensión,
abducción y aducción presentes. Sin cambios en la temperatura local Reflejos osteotendinosos presentes, Babinski y
sucedáneos negativos, pulso femoral, poplíteo, tibial posterior presentes sincrónicos, llenado capilar 2 segundo, dedos
completos y uñas sin presencia de onicomicosis.

NEUROLÓGICO
Consciente, orientado, tranquilo, sin alteraciones lenguaje o memoria. Examen de nervios craneales sin alteraciones:
I: Sin datos de hiposmia, anosmia o parosmia
II: buena agudeza visual en ambos ojos.
III, IV y VI: ambos ojos con movimientos oculares conservados, reflejo consensual y fotomotor presente.

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V: No hay presencia de hipoestesia o neuralgia.
VI: No hay datos de hipogeusia o disgeusia.
VII: Cara simétrica, úvula central.
VIII: No hay acufenos o hipoacusia ni presencia de vértigo.
IX y X: no hay desviación de la úvula, fases de la deglución conservadas, adecuada fonación y fases de la deglución
conservadas.
XI: Movimientos de rotación y laterales de la cabeza conservadas.
XII: Conservación de los movimientos de la lengua, sin desviaciones o datos de atrofia. Sin datos de alteración de la
articulación de las palabras.

EXAMENES PARACLÍNICOS
Laboratorios: 04.10.22: Hb: , Hto: , plaquetas: , Tp: , INR:

Tac de cuello 04/10/22 tumoración heterogénea aparentemente dependiente del lóbulo tiroideo izquierdo el
cual ejerce efecto de masa, que mide su diámetro largo de 67 mm, desplaza tráquea y esófago hacia la derecha,
ganglios conglomerados a distintos niveles ganglionares de hemicuello izquierdo
DIAGNÓSTICO: Tumor en cuello
ANÁLISIS: Los tumores de cabeza y cuello corresponden a un heterogéneo grupo de enfermedades, destacando
entre ellas el carcinoma epidermoide de laringe y faringe y cavidad oral, así como las neoplasias glandulares.
Constituyen una patología altamente desafiante, considerando la complejidad anatómica de la región cervico-facial y
las repercusiones funcionales y estéticas que pueden producir tanto la enfermedad como su tratamiento. Estos
tumores se manifiestan clínicamente como masas palpables o por la producción de síntomas persistentes en la vía
aero-digestiva superior. El manejo de los tumores de cabeza y cuello debe estar a cargo de equipos
multidisiplinarios, siendo la cirugía y la radioterapia los pilares del tratamiento. El pronóstico de esta enfermedad está
determinado, principalmente, por el tipo histológico y el estadio tumor.

PLAN: Amerita hospitalización para control del dolor, valoración de tratamiento quirúrgico y cuidados generales.

PRONÓSTICO: reservado a evolución

Reviso: Dr. YOEL RAMIREZ FERNANDEZ R1CG
Elaboró: MIP EGUIZA

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