“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA NACIONAL”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL

CASO CLÍNICO - SOAPIE

DOCENTE:

OMAR CHARLES DEZA CORDOVA

ALUMNA:

LAMA VILCHEZ ALMA

KARLA LIZBETH NOLE ROJAS

RAYMUNDO NAVARRO ALEX

CURSO:

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO I

CICLO:

IV

PERÚ – 2022
 CASO CLÍNICO
Paciente joven masculino con iniciales J.A de 16 años de edad, portador de
traqueostomía, se encuentra hospitalizado en el servicio de neurocirugía. Fue
trasladado de Sullana a Piura e ingresó de emergencia al hospital por motivo
de presentar inflamación y un intenso dolor en el lado derecho de su cabeza.
Se encuentra hospitalizado por más de 3 meses, no tolera la vía oral por ello
presenta SNG y a la misma vez hace uso de pañal.

A la exploración física se le encuentra en posición decúbito supino, está

despierto, luce en regular estado general, se muestra nervioso, intranquilo,
miraba a todos lados, la piel es ligeramente pálida y fría, mucosas orales
secas.

Se le realizó una cirugía de manera urgente porque familiar refiere “mi hijo se
cayó de un caballo, pero fue a los 3 días que empezó a sentir un fuerte dolor
en su cabeza y no podía pararse por sí solo de la cama”. En los exámenes que
se le realizaron al ingresar, el paciente presentaba un coágulo de sangre por
ese motivo es que se decidió realizar una cirugía de urgencia; el papá refiere
“me siento muy triste por mi hijo, verlo ahí en una cama tan joven, pasando
por todo esto, él ha sido un muchacho saludable, pero Dios siempre nos pone
pruebas y tenemos que afrontarlas”

Al control de signos vitales:

➢ T= 37.5 ºC
➢ P.A= 127/70 mm
➢ F.C= 80 xm
➢ F.R= 24 xm
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
➢ 00033 Deterioro de la respiración espontánea A/A a un problema
neurológico.

Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 2: Actividad/ejercicio
➢ 00085 Deterioro de la movilidad física R/C un deterioro
neuromuscular E/P ser un paciente postrado por más de 3 meses.

Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
➢ 00103 Deterioro de la deglución A/A un trastorno neurológico

Dominio 11: Seguridad/protección

Clase 2: Lesión física
➢ 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C la presencia de una
vía aérea artificial E/P presentar traqueostomía.
 Familiar refiere “mi hijo se cayó de un caballo, pero fue a los 3 días que empezó a
sentir un fuerte dolor en su cabeza y no podía pararse por sí solo de la cama, me
S siento muy triste por mi hijo, verlo ahí en una cama tan joven, pasando por todo
esto, él ha sido un muchacho saludable, pero Dios siempre nos pone pruebas y
tenemos que afrontarlas”

Paciente joven masculino con iniciales J.A de 16 años de edad, portador de

traqueostomía, con SNG, hospitalizado en el servicio de neurocirugía, se encuentra
O en posición decúbito supino, está despierto, luce en regular estado general, se
muestra nervioso, intranquilo, miraba a todos lados, la piel es ligeramente pálida y
fría, mucosas orales secas. Al control de signos vitales: T= 37.5 °C, P.A= 127/70, F.C= 80
xm, F.R= 24 xm.

A Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares

➢ 00033 Deterioro de la respiración espontánea A/A a un problema

neurológico .

P 0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de vías respiratorias

● 041002 - Capacidad de eliminar secreciones
● 041007 - Ruidos respiratorios patológicos

I
3390 Ayuda a la ventilación

● Colocar al paciente de forma que facilite la respiración.

● Mantener una vía aérea permeable.
● Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.

3140 Manejo de las vías aéreas

● Administrar aire u oxígeno humidificador.

● Eliminar las secreciones fomentando la tos.
● administrar broncodilatadores, según corresponda.
● Realizar las aspiraciones endotraqueal.

3180 Manejo de las vías aéreas artificiales

● Realizar el lavado de manos.

● Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea
adecuado.
● Proporcionar cuidados a la tráquea cada 4 - 8 horas, según corresponda:
limpiarla cánula interna, limpiar y secar la zona alrededor del estoma, y
cambiar la sujeción de traqueostomía.

E Mantener a: 3
Aumentar a: 4