UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES

“UNIANDES”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

MAESTRÍA EN ENFERMERÍA

MENCIÓN ENFERMERÍA DE CUIDADOS CRÍTICOS

MÓDULO 2 – FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA Y SISTEMAS DE SALUD

MODALIDAD: PRESENCIAL

TEMA: CASO CLÍNICO – PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTEGRANTES:

 Darly Gaón
 Karen Mafla
 Valentín Ochoa
 Estefanía Vinueza

DOCENTE: Msc. Rosa López Ruales PhD.

TULCÁN - ECUADOR
CASO CLINICO

Paciente: Pedro Mauricio Picúasi Conejo de sexo masculino de 58 anos de edad es trasladado desde
el centro de salud de chontal hacia el hospital san Vicente de Paul de la ciudad de Ibarra acude en
compañía de un familiar, el paciente con estado civil casado, su actividad laboral es la agricultura,
familiar indica que presenta tos , dificultad para respirar, fiebre , dolor del cuerpo y diarrea desde
hace 4 días, paciente se negó a recibir la atención en el centro de salud de residencia por lo que
empeoro su cuadro clínico , a la valoración física se evidencia , paciente consciente orientado en
tiempo y persona, Glasgow 14/15 facies pálidas , labios con tintes cianóticos , lengua saburral a la
olfacción se evidencia malas condiciones higiénicas , torax simetrico , respiración asistida
diafragmatica , Abdomen ligeramente distendido doloroso a la palpación a nivel de epigastrio que se
irradia hacia flanco derecho , miembros superiores sin patología en miembros inferiores se evidencia
escoriaciones y heridas de accidente anterior ocurrido hace 3 años, al momento presenta cuadro de
ansiedad , miedo y dificultad respiratoria al momento tensión arterial 145/99 frecuencia cardiaca
110 por minuto , saturación de oxigeno 80% temperatura 38.8 grados centígrados escala de Norton
15 riego bajo escala de Morse 35 al momento de la valoración presenta mareo y familiar indica que
su hermano y madre tienen diabetes mellitus e hipertensión arterial se realiza glicemia capilar y se
obtiene 210 mg/dl lo cual se corrige con 2 UI de insulina cristalina también se le realiza hisopado
nasofaríngeo el cual es positivo al SARS-COV2 COVID -19, se canaliza vía periférica en miembro
superior izquierdo con solución salina al 0.9% a la vez aporte de oxígeno con mascarilla de
reservorio a flujo de 12 litros, se toma muestras para exámenes de laboratorio y se envia RX de
tórax , y gasometría arterial y se realiza la internación al servicio de área COVID del hospital.
 TENSIÓN
PESO TALLA IMC TEMPERATURA RESPIRACIÓN PULSO SpO2
ARTERIAL
80 kg 1.70 27,4 38.8 24 110 145/99 80%

EDAD 58 años

CEDULA IDENTIDAD Y/0

100389672-6
HCL
18/03/1964
FECHA DE NACIMIENTO

LUGAR DE NACIMIENTO Cotacachi

RESIDENCIA ACTUAL El Chontal
SEXO Masculino

ESTADO CIVIL
Casado

GRUPO ÉTNICO
Mestizo

OCUPACIÓN
Agricultor
NIVEL DE INSTRUCCIÓN Ninguna
GRUPO SANGUÍNEO ORH positivo
RELIGIÓN Católico
 DATOS SUBJETIVOS:
• Me falta el aire, estoy con tos, tengo mareo, me duele la barriga y estoy con diarrea
• Ansiedad y miedo.
DATOS OBJETIVOS:
Facies pálidas, labios con tintes cianóticos, lengua saburral, tórax simétrico, respiración
asistida diafragmatica, Abdomen ligeramente distendido doloroso a la palpación, tensión
arterial 145/99 frecuencia cardiaca 110 por minuto, saturación de oxígeno 80%
temperatura 38.8.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Diabetes mellitus
• Hipertensión arterial

ANTECEDENTES QUIRÚRGICO:

• Heridas quirúrgicas en tibia y tobillo derecho

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

• Ninguno

Alergias

• Ninguno

Impresión Diagnostica

• Neumonía por coronavirus + Diabetes Mellitus descontrolada +Ansiedad

DIAGNÓSTICO MÉDICO
• Neumonía por Coronavirus • Diabetes Mellitus
SINTOMATOLOGÍA
• Falta de aire • Dolor Abdominal

• Tos seca • Diarrea

• Mareo • Ansiedad -miedo

• Taquicardia • Hipertensión

• Fiebre • Saturación de oxígeno baja

• Hiperglicemia • Facies palidad

• Labios cianóticos • Angustia

SISTEMAS DE DIAGNÓSTICO

• Rx de tórax: Opacidad alveolo

intersticiales bilaterales con banda
• Hisopado nasofaringeo: Positivo de fibrosis subpleural en campo
medio izquierdo sugestivo de
COVID- 19 evolucionado.

Exámenes de Laboratorio:

• Aumento de leucocitos • Glicemia: 210mg/dl

• Aumento de neutrófilos
• Aumento de LDH
SISTEMAS DE TRATAMIENTO

• Metilprednisolona 40mg, vía parenteral (IV) cada 12 horas.

• Dexametasona 4mg, vía parenteral (IV) cada 8 horas.

• Ceftriaxona 2gr, vía parenteral (IV) cada 8 horas.

• Paracetamol 1 gr vía parenteral (IV) cada 6 horas

• Enoxaparina 40 mg subcutánea cada 12 horas

• Insulina cristalina por esquema si glicemia capilar es mayor a 200mg/dl

• Suspensión codipront uso oral 10 ml a las 8 am

• Solución salina 0.9% 1000 ml a 125 ml/hora

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS AL PACIENTE

Se coloca al paciente en su respectiva habitación, se le coloca en posición
semifowler y se recomienda pasar pronado cada 6 horas, se brinda medidas de confort, se
coloca medicación correspondiente según prescripción médica, evitar laceraciones en piel,
se hidrata la piel y se realiza cabios posturales a la vez lavados nasales , aseo bucal, se
maneja el control de la glicemia y dificultad respiratoria.
VALORACION SEGÚN PATRONES DE M. GORDON

PATRON 1: Percepción de la salud /manejo de la salud

• El paciente se encuentra aislado de su familia y amigos, acompañado por otra señora en
la habitación de la cual no puede salir. Recibe la visita únicamente del personal cada 3
horas aproximadamente, o menos si es necesario, No tiene su celular en la habitación,
refiere empeoramiento y demanda atención a la soledad que el siente.
PATRON 2: Nutricional – metabólico
• Paciente en mal estado nutricional, malos hábitos alimenticios, refiere comer de todo, no
presenta sus dientes respectivos, perdida del apetito durante pasan los días de internación
de modo que se le añaden suplementos proteicos ya que paciente refiere que la perdida
de apetito es por la comida hospitalaria.
PATRON 3: Eliminación
• Paciente tiene movilidad reducida, por la baja actividad física existe un riesgo de
disminución intestinal, también puede ocurrir nuevamente diarreas ya que existe
episodio previo y es un síntoma que produce el covid-19 con frecuencia.
PATRON 4: Actividad- ejercicio
• Tras el ingreso el paciente no puede realizar esfuerzo físico se cansa con facilidad debido
a la dificultad respiratoria, evita realizar actividades que le exforcen y produzca
cansancio y riesgo de caerse.
PATRON 5: Sueño-descanso
• En el domicilio refiere descansar bien, sin precisar medicación, durante el ingreso debido
al estado de ansiedad de la situación refiere no poder descansar bien, por lo cual
prescriben tratamiento.
PATRON 6: Cognitivo-Perceptual
• Consciente y orientado Glasgow 14/15, sin alteraciones de los órganos de los sentidos,
conversación fluida y discurso coherente, no refiere dolor y presenta solo un ligero
estado de ansiedad por la situación actual.
PATRON 7: Afterperception – autoconcepto
 • Refiere estar bajo de ánimos debido a la baja de energía para poder levantarse de cama
y la sensación de fatiga del mínimo esfuerzo.
PATRÓN 8: Rol – relaciones
• Hasta el momento que el paciente ingresa el vive con su esposa tiene dos hijos lo cual
ya la una es casada y la otro es soltero ambos aportan un gran apoyo ya que le envían
cartas que lo motivan para salir adelante, ligero aislamiento social debido a que su
comunicación personal se limita únicamente al personal de salud y a la compañera de
habitación.
PATRÓN 9: Sexualidad – reproducción
• No se explora en la valoración.
PATRÓN 10: Adaptación – tolerancia al estrés
• La nueva situación y el aislamiento por la enfermedad dentro del hospital le están
causando al paciente un aumento de los niveles de estrés.
PATRÓN 11: Valores y Creencias
• No se explora en la valoración
RESUMEN DE LA PATOLOGÍA
PROBLEMAS REALES Y POTENCIALES

PROBLEMAS REALES PROBLEMAS POTENCIALES

• dificultad respiratoria • fatiga - cansancio
• hiperglicemia • estrés
• hipertensión • depresión
• taquicardia • laceraciones cutáneas
• diarrea • deterioro de la actividad física
• fiebre • irritabilidad
• dolor abdominal • baja autoestima
• ansiedad • soledad

PROBLEMAS PRIORIZADOS

• dificultad respiratoria - covid-19

• hiperglicemia – diabetes mellitus tipo 2
• dolor abdominal – diarrea
• ansiedad

PATRONES ALTERADOS
Patrón 4: Actividad y Ejercicio
Dominio 4: Actividad y Descanso
Clase 3 • Balance Energético
Clase 4 • Cardiovascular/ Pulmonar respuestas
DIAGNOSTICO ENFERMERIA

PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD Y DESCANSO
CLASE: 4 CARDIOVASCULAR /PUMONAR RESPUESTAS
CODIGO: 00032

DEFINICION: INSPIRACIÓN Y / O ESPIRACIÓN QUE NO PROPORCIONA UNA

VENTILACIÓN ADECUADA.

DIAGNOSTICO: PATRON DE RESPIRACION INEFICAZ

MANIFESTADO POR:
• CIANOSIS
• DISMINUCION DE LA PRESION INSPIRATORIA
• AUMENTO DEL DIÁMETRO DEL TÓRAX ANTEROPOSTERIOR

RELACIONADO CON:
• ANSIEDAD
• DOLOR
• MAYOR ESFUERZO FISICO

RESULTADO DE ENFERMERIA
Dominio: SALUD FISIOLOGICA
Clase: CARDIOPULMONAR (PG 298)
Etiqueta: ESTADO RESPIRATORIO INTERCAMBIO GASEOSO CODIGO 0402
(PG:421)
Definición: INTERCAMBIO ALVEOLAR C02 Y O2 PARA MANETENER LAS
CONSENTRACIONES DE LOS GASES ARTERIALES
Resultado: ESTADO RESPIRATORIO INTERCAMBIO GASEOSO
Indicador: SATURACION DE O2
Escala: Desviación sustancial del rango normal (1) – Sin desviación del rango normal (5)
Indicador: CIANOSIS
Escala: Desviación moderada del rango normal (2) – Sin desviación del rango normal (5
 PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO
DOMINIO: 4 ACTIVIDAD Y DESCANSO

CLASE: 4 CARDIOVASCULAR /PULMONAR RESPUESTAS

CODIGO: 00311

DEFINICION: SUSCEPTIBLE A ALTERACIONES EN EL TRANSPORTE DE SUSTANCIAS,

LA HOMEOSTASIS CORPORAL, LA ELIMINACIÓN DE RESIDUOS METABÓLICOS DE LOS
TEJIDOS Y LA FUNCIÓN DE LOS ÓRGANOS, QUE PUEDEN COMPROMETER LA SALUD.

DIAGNOSTICO: RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR

MANIFESTADO POR:
• ANSIEDAD
• MANEJO INEFICAZ DE NIVEL DE GLUCOSA EN SANGRE
• ESTRÉS EXCESIVO
• DIABETES MELLITUS
• HIPERTENSION

RESULTADO DE ENFERMERIA
Dominio: CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE LA SALUD
Clase: GESTION DE LA SALUD
Etiqueta: ENFERMEDAD CARDIACA 1617 (PG:125)
Definición: ACCIONES PERSONALES PARA CONTROLAR LA ENFERMEDAD
CARDIACA ,SU TRATAMIENTO Y EVITAR LA PRGESTION DE LA ENFERMEDAD Y
SU PROPAGACION
Resultado: AUTOCONTROL ENFERMEDAD CARDIACA
Indicador: CONTROLA LA PRESION ARTERIAL
Escala: Desviación sustancial del rango normal (3) – Sin desviación del rango normal (5)
Indicador: INFORMA DE SIGNOS Y SITOMAS DE DEPRESION
Escala: Desviación moderada del rango normal (2) – Sin desviación del rango normal (5
 PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO
DOMINIO: 4 ACTIVIDAD Y DESCANSO
CLASE 3: BALANCE ENERGÉTICO
CODIGO: 00154

DEFINICION: LOCOMOCIÓN SERPENTEANTE, SIN RUMBO O REPETITIVA

QUE EXPONE AL INDIVIDUO A DAÑOS; FRECUENTEMENTE
INCONGRUENTE CON FRONTERAS, LÍMITES U OBSTÁCULOS.

DIAGNOSTICO: ERRANTE

MANIFESTADO POR:
• COMPORTAMIENTO DE FUGA
• LOCOMOCION INQUIETA
RELACIONADO CON:
• DESEO DE VOLVER A CASA
• CICLO DE SUEÑO/ VIGILIA ALTERADO
• ESTADO FISIOLOGICO
• SEPARACION DEL ENTORNO FAMILIAR

RESULTADO DE ENFERMERIA
Dominio: SALUD PERCIBIDA
Clase: SALUD Y CALIDAD DE VIDA
Etiqueta:ESTADO DE COMODIDAD: ENTORNO CODIGO 2006
Definición: TRANQUILIDAD COMODIDAD Y SEGURIDAD AMBIENTAL DEL
ENTORNO
Resultado:ESTADO DE SALUD PERSONAL
Indicador: NIVEL DE ENERGIA
Escala: Desviación sustancial del rango normal (3) – Sin desviación del rango normal (5)
Indicador: NIVEL DE CONFORT
Escala: Desviación moderada del rango normal (3) – Sin desviación del rango normal (5
 PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO
DOMINIO: 4 ACTIVIDAD Y DESCANSO

CLASE 3: BALANCE ENERGÉTICO

CODIGO: 00093

DEFINICION: UNA ABRUMADORA SENSACION SOSTENIDA DE

AGOTAMIENTO Y DISMINUCION DE LA CAPACIDAD PARA EL TRABAJO
FISICO Y MENTAL AL NIVEL HABITUAL.

DIAGNOSTICO: FATIGA

MANIFESTADO POR:
• EXPRESA CANSANCIO
• EXPRESA DEBILIDAD
• AUMENTO DE LOS SINTOMAS FISICOS
• DIFICULTAD PARA MNATENER LA ACTIVIDAD FISICA HABITUAL
RELACIONADO CON:
• MAYOR ESFUERZO MENTAL
• ESTRESORES
• LIMITACIONES AMBIENTALES

RESULTADO DE ENFERMERIA
Dominio: SALUD PERCIBIDA
Clase: SALUD Y CALIDAD DE VIDA
Etiqueta:ESTADO DE COMODIDAD: ENTORNO
Definición: TRANQUILIDAD COMODIDAD Y SEGURIDAD AMBIENTAL DEL
ENTORNO
Resultado:ESTADO DE COMODIDAD :ENTORNO
Indicador: ORGANIZACION DEL ENTORNO
Escala: Desviación sustancial del rango normal (3) – Sin desviación del rango normal (5)
Indicador: ADAPTACIONES AMBIENTALES NECESARIAS
Escala: Desviación moderada del rango normal (2) – Sin desviación del rango normal (5
BIBLIOGRAFÍA
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., & Swanson, E. (2017). Clasifcacion de Resultados de Enfermería.
España: Elsevier.

NANDA INTERNACIONAL. (2021 - 2023). NURSING DIAGNOSES Definitions and Classification. En H.

Herdman, S. Ksmitsuru, & C. Takáo (Edits.). Thieme.