HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 5617-01076
FECHA HORA 16:16:09
3 2 2022 CODIGO DEL ASEGURADO 2-09102008 NRO. HISTORIA CLÍNICA 09102008

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

5617 HOSPITAL SAN JUAN DE LURIGANCHO 5946 HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA-MEDICINA INTERNA- CONSULTA EXTERNA-NEUROLOGÍA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
09102008 CELESTINO GODOFREDO RIVERA TAQUIRI

FECHA NACIMIENTO 07/11/1951 EDAD 70 Año(s) 2 Mes(es) 27 día(s) SEXO MASCULINO

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

MZ 6 LTE 1 AAHH ARRIBA PERU LIMA LIMA SAN JUAN DE

LURIGANCHO
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
PACIENTE VARON DE 70 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE ACV ISQUEMICO E HIPERTENSION , LO CUAL SOLICITA REFERENCIA A HOSPITAL HIPOLITO UNANUE YA
QUE HACE UNA SEMANA ESTUVO HOSPITLAIZADO EN DICHO NOSOCOMIO POR CUADRO DEACV ISQUIEMICO ACTUALMENTE PORTADOR DE SNG Y SONDA
FOLEY , SOLICITA EVALUACION POR ESPECILAISTA Y CONTINUAR TRATAMIENTO YA QUE QUE EN SU INFORME MEDICO LE REQUIEREN PASAR POR CONTROL
DE NEUROLOGIA
ANAMNESIS

(T°) 36.50 (PA) 90/60 (FR) 20 (FC) 80

T Y P : PASA BIEN EN ACP PACIENTE PRESENTA ACV ISQUEMICO

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 I634 - INFARTO CEREBRAL DEBIDO A EMBOLIA DE ARTERIAS CEREBRALES TIPO: DEFINITIVO

DX 2 I10X - HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) TIPO: DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

PACIENTE CONTINUADOR DE HNHU , SE ANEXA INFORME DE ALTA DE CELULAR :997 046 171
DETALLE DEL MOTIVO PACIENTE

ESPECIALIDAD DEL DESTINO NEUROLOGÍA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

IVAN MARCOS CAMACHO CALDERON HERBERT DAVID ROJAS ZEGARRA

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO OTRAS ESPECIALIDADES MEDICO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE