PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

1. FECHA DE EXPEDICIÓN (dd-mm-aa): 2 Hora inicio tarea:

VALIDO HASTA (dd-mm-aa): Hora terminación tarea:

3. NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO

N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR

1 5

2 6

3 7

4 8

4. AYUDANTE DE SEGURIDAD SI NOMBRES Y APELLIDOS

NO C.C. FIRMA

5.DESCRIPCIÓN Y ALTURA AL QUE SE VA A REALIZAR ACTIVIDAD:

6, Requerimiento de claridad o espacio libre de caida: Distancia vertical requerida por un trabajador en caso de una caida, para evitar que este impacte contra el suelo o contra un
obstáculo. El requerimiento de claridad dependerá principalmente de la configuración del sistema de detención de caídas utilizado.
TENER EN CUENTA:
Diferencia del anclaje +
Longitud de la eslinga de gancho a gancho +
Distancia de desaseleración ( Entre 0,7 M Y 1,06 m) +
Desplazamiento del árnes ( Normalmente 0,3m )+
Diferencia de Estatura del trabajador +
anclaje: 0.85 m Margen de seguridad ( 0.6 m se recomienda 1 metro).

Estatura: 1.75 m

Longitud de la
eslinga: 1.8 m

7. VERIFICACIONES Y REQUISITOS 1 2 3 4 5 6 7 8 OBSERV.

S N S N S N S N S N S N S N S N

7.1 Afiliación a seguridad social vigente? (Verificar

comprobante)

7.2 Se practicó evaluación médica ocupacional

para trabajo en alturas hace menos de un año?
(Verificar certificado) Ningún trabajo se
debera autorizar sin
7.3 Está certificado en Nivel Avanzado en Trabajo el cumplimiento de
en alturas? (Verificar certificado) la norma de los seis
pies (6´) o 1,8
7.4 Si la certificación es mayor a un año, ya realizó metros.
el reentrenamiento obligatorio? (Verificar
certificado)

7.5 Ha consumido medicamentos en las últimas 24

horas?, Cuales?

7.6 Sufre de Epilepsia, Hipertensión, Diabetes,

mareos, vértigos?
8. PELIGROS (FACTORES DE RIESGO PRESENTES EN LA TAREA)
8.1 FÍSICOS
Ruido Iluminación Radiación N.I. Altas Temp. Vibración
8.2 QUÍMICOS
Mat. Particulado Humos Metálicos Gases Vapores
8.3 DE SEGURIDAD:
Eléctrico Mecánico Locativo Saneamiento Tecnol (Incendio/Explosión)
8.4 ERGONÓMICOS
Mov Repetitivo Posturas mantenidas Sobreesfuerzo
9. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, MEDIDAS ACTIVAS DE PROTECCIÓN, MEDIDAS COLECTIVAS DE PREVENCIÓN
Punto de Anclaje Móvil MED. ACTIVAS DE PROTEC
línea de vida vertical Puntos de Anclaje Fijos
SI NO SI NO
EPP

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línea de vida horizontal Casco barbuquejo (3 punt)

SI NO SI NO
CONECTORES EPP
eslinga de posionamiento Lentes de Seguridad
SI NO SI NO
eslinga con absorbedor EPP
SI NO Guantes
MED. ACT DE PROTECC SI NO
Arnés de Seguridad MED COLEC DE PREVENC
SI NO Señalización - Demarcación
SI NO
Control o Sistema controlar
caída de objetos (porta herr)
SI NO

OTRAS MEDIDAS ACTIVAS DE PROTECCIÓN

Conector Gancho de Seg Mosquetón Freno
SI NO SI NO SI NO
OTROS EPP REQUERIDOS SEGÚN FACTORES DE RIESGO PRESENTES
Protectores Auditivos Protección respiratoria Botas de Seg. Dieléctricas Lentes de oxicorte Careta de Soldar
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

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10. SISTEMAS DE ACCESO

Escalera Fija SI NO Escalera Portátil SI NO Andamio Certificado SI NO

Manlift SI NO Pasarela SI NO

Adjunta lista(s) de chequeo del sistema del (los) acceso empleado(s) SI NO

11. SISTEMAS DE RESCATE

Sistemas de poleas SI NO Eslinga autoretráctil SI NO

Sistema de autorrescate SI NO Trípode Pescante SI NO

12. HERRAMIENTA O EQUIPO A UTILIZAR
12.1 MANUAL
Llaves Destornilladores Martillos Otras Cuáles?:

12.2 ELÉCTRICA
Taladro Pulidora Multímetro Equipo de soldar

12.3 OTROS
Oxicorte Otros Cuáles?:

13. ASPECTOS GENERALES DE SEGURIDAD

SI NO N/A
13.1 Se han consultado por la necesidad de otro(s) permiso(s) de trabajo
13.2 El sitio de ejecución del trabajo está aislado de energía que no se vaya a utilizar? (Desconexión y bloqueo energético electricidad, aire, vapor,
hidráulico)
13.3 Se dispone de elementos o mecanismos para izar y descender herramientas necesarias en el trabajo?
13.4 Herramientas a utilizar adecuadas a la labor y en buen estado?
13.5 Personal ejecutor capacitado en la labor y riesgos de la tarea?
13.6 Si no se puede desenergizar líneas de conducción eléctrica, se conserva una distancia mínima de seguridad respecto de las mismas? (De
acuerdo con Retie)
13.7 Se cuenta con equipos extintores para prevenir conatos o fuegos?
13.8 En caso de emergencia el Personal Autorizado conoce el procedimiento a seguir?
14. OBSERVACIONES

AUTORIZA EL TRABAJO (COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS / INSPECTOR HSE AUTORIZADO)

NOMBRE FIRMA C.C.

TRABAJADORES AUTORIZADOS

FIRMA
NOMBRE
C.C.

FIRMA
NOMBRE
C.C.

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