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Código: F-PE-SSMA-I-011-002

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO Versión: 01


EN ALTURA Aprobado Por: F. Guzmán
Fecha de Aprobación: 17/09/2015
INDICACIONES
1. Este permiso solo es válido por el tiempo especificado. PERIODO DE VALIDEZ:
2. De cambiar las condiciones de trabajo, se deberá de emitir un nuevo PETS en Altura. FECHA INICIO:
3. No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del presente PETS, a
FECHA FIN:
excepción que se tenga autorización del área de SSMA.
4. El original del PETS debe estar visible en el lugar donde se realiza trabajo.
HORARIO DEL
5. La primera copia del PETS debe ser entregada al Supervisor responsable del Trabajo.
TRABAJO:
6. La segunda copia del PETS debe ser entregada al área de SSMA (Garita de Vigilancia).
EL SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO ESTÁ AUTORIZADO PARA:

TRABAJAR EN EL ÁREA:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO


AUTORIZADO A REALIZAR:

Caída de Manejo de Condiciones Condiciones


Sobreesfuerzo
FUENTES DE RIESGO personas cargas climáticas resbaladizas
POTENCIALES IDENTIFICADOS
Contactos Movimiento de Aspecto Atrapamiento /
EN EL ANÁLISIS DE TRABAJO Caída de objetos
eléctricos vehículos ambiental Aplastamiento
SEGURO (ATS) DURANTE EL
TRABAJO EN ALTURA: Dificultad de Contacto con Otros
movimiento filos cortantes (especificar)

CHECKLIST DEL SISTEMA DE DETENCIÓN DE CAÍDAS, DEL PERSONAL Y DEL ÁREA DEL TRABAJO EN ALTURA
(Marcar con una "X" en la respuesta de lo verificado)

1. ¿Se verificó que la plataforma, andamio, escalera o medio de elevación que se utilizará en la tarea, esté libre de
SI NO N.A.
defectos que puedan ocasionar un incidente?

2. ¿Se verificó que el personal a realizar el trabajo se encuentre con los signos vitales en los parámetros
SI NO N.A.
normales de funcionamiento (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria)?

3. ¿Se verificó que todos los elementos de anclaje (puntos de anclaje, anillos, grilletes, eslingas, etc.) estén libres de
SI NO N.A.
defectos que puedan ocasionar un incidente?

4. ¿Se verificó que la fijación de las líneas de vida en los puntos de anclaje sea la adecuada? SI NO N.A.

5. ¿Se inspeccionaron todos los arneses para verificar que estén libres de defectos (se requiere llenar un
SI NO N.A.
formato de inspección de arnés de seguridad por cada uno)

6. ¿Las personas fueron capacitadas en el uso de los equipos contracaídas? SI NO N.A.

7. ¿Las condiciones climáticas (lluvia, vientos, etc.) permiten trabajar de forma segura? SI NO N.A.

8. ¿Se eliminó toda condición resbaladiza en el área de trabajo? SI NO N.A.

9. ¿Se verificó que el uso de los EPP (incluyendo arnés) sean los adecuados para la actividad? SI NO N.A.

10. ¿Se señalizó adecuadamente el área de trabajo (cintas de peligro, conos, mallas, etc.)? SI NO N.A.

11. ¿Se adoptaron las precauciones necesarias para asegurar que no están realizando otros trabajos que puedan
SI NO N.A.
ser peligrosos para las personas involucradas en el trabajo en altura?

12. ¿Se generan residuos sólidos? ¿Se han previsto las acciones para la disposición de los mismos? SI NO N.A.

De haberse marcado uno de los casilleros "NO", no se realiza el trabajo hasta cumplir con todos los requisitos.

OBSERVACIONES

PERSONAS AUTORIZADAS A REALIZAR EL TRABAJO


NOMBRES Y APELLIDOS P.A. F.C. F.R. FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS P.A. F.C. F.R. FIRMA

P.A.: Presión arterial F.C.: Frecuencia cardiaca F.R.: Frecuencia respiratoria


APROBACIONES
SUPERVISOR DEL TRABAJO DE LA EMPRESA CONTRATISTA SUPERVISOR DEL TRABAJO DE QUIMTIA
Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos:

Firma: Firma:

VISTO BUENO DEL ÁREA DE SSMA / RESPONSABLE DE TURNO

Nombre y Apellidos:

Firma:

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