SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Código: SST-FT-18
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Fecha De Elaboración: Abril /2022
Version: 3 Fecha De Revisión: Abril /2022
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
1. DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Empresa: Ciudad: Lugar de Trabajo:
Altura aproximada a la cual se va a desarrollar
Área/Proceso: Ubicación donde se realiza el trabajo: la actividad:_________ mts.
Fecha de realización del Trabajo (dd/mm/aaaa): Hora de Inicio (a.m./p.m.):
Constancia de
capacitación o certificado
Verificación de la
Clase del Cédula (Ejecutor) Nombres y Apellidos (Ejecutor) de competencia laboral Seguridad Social Firma Inico Firma Fin
documento para trabajo en alturas
Si Si o No
o No

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10
2. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR
Tipos de trabajos en alturas a realizar:
Herramientas a utilizar:
3. MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION
Manlift/plataforma elevadora Espacio Trabajo en Excavaciones
Sistemas de Acceso a Utilizar: AndamioŒ Escalera Se Involucran otras TAR : Sí Œ No Œ Confinados caliente
Otros (¿Cuáles?) Otras (¿Cuáles?)
Descripcion y procedimiento para desarrollar el trabajo:

Elementos de protección personal y Sistemas de Protección contra caídas:

Línea de vida Sistemas de anclaje ( Tie Arnés de cuerpo
vertical Sí Œ No Œ Eslinga en Y con Absorvedor Sí Œ No Œ Off) Sí Œ No Œ entero Sí Œ No Œ Guantes Sí Œ No Œ

Línea de vida Casco con

horizontal Sí Œ No Œ Eslinga en Y sin Absorvedor Sí Œ No Œ Mosqueton Sí Œ No Œ barboquejo Sí Œ No Œ Gafas Sí Œ No Œ

Eslinga de
restriccion Sí Œ No Œ Eslinga de posicionamiento Sí Œ No Œ Señalización del área Sí Œ No Œ Tapa oidos Sí Œ No Œ Respirador Sí Œ No Œ
Otros Elementos de Protección personal o Sistemas de Protección contra caídas (¿Cuáles?)
4. VERIFICACIÓN DE PUNTOS DE ANCLAJE (Indique el lugar específico y el # de trabajadores que utilizará ese punto de anclaje)
Punto de anclaje (Fijo,
Punto de anclaje (Fijo, Linea de Trabajador Lugar Linea de vida, Dispositivos Trabajador Lugar
vida, Dispositivos de anclaje)
de anclaje)
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
 LISTA DE VERIFICACIÓN Si / No / NA LISTA DE VERIFICACIÓN Si / No / NA
Se realizó el análisis de seguridad en el trabajo, (ATS) Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de éstos.

El personal cumple con los requisitos de aptitud para realizar la tarea. Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con los controles para su
manipulación.
El personal cuenta con el equipo de protección definido para la tarea. Se controlaron los riesgos presentes en el sitio de trabajo.

El personal cuenta con el equipo definido para acceder al sitio.
El equipo para acceder al sitio y el de protección personal fueron
inspeccionados.
Se verificó que la formación en alturas del personal esté acorde al trabajo a
realizar.
El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado y señalizado completamente.
Se han instalado mamparas o cinta para aislar y señalizar la zona y no permitir
el paso de vehículos o personas.
Cuentan con eslinga de seguridad con absorbente de caídas.
Cuentan con freno de seguridad, certificado y apropiado para el tipo de línea
de vida.
Se cuenta con líneas de vida para cada uno de los operadores.
Esta presente una persona para que active el plan de emergencia en caso de
ser necesario.
El lugar donde realizará la labor tiene instalada la línea de vida o una
estructura donde el trabajador pueda asegurarse.
El personal que va a realizar la labor conoce el procedimiento de emergencia y
rescate.
Los andamios se encuentran completos, en sus partes y accesorios.
Están operando los frenos de las ruedas de los andamios.
Los canes o plataformas están asegurados y sobresalen mínimo 30 cm. del
andamio.
Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y descender la
herramienta.
Los andamios se encuentran asegurados cada tres cuerpos.

Los conectores o mosquetones son de doble seguro. Las guayas de acero son del calibre definido para el tipo de andamio colgante,
se encuentran en buen estado y aseguradas en forma correcta.
Las cuerdas se encuentran libres de nudos. Las barandas del andamio cumplen con las especificaciones técnicas.
Todos los trabajadores autorizados conocen las medidas de precaución
Las escaleras cumplen las especificaciones técnicas.
establecidas en la evaluación de riesgos.
El permiso de trabajo en alturas debe tener en cuenta las medidas para garantizar que se mantenga una distancia segura entre el trabajo y líneas o equipos eléctricos
energizados y que se cuente con los elementos de protección necesarios, acordes con el nivel de riesgo (escaleras dieléctricas, parrillas, EPP dieléctrico, arco eléctrico, entre
otros.)
Observaciones:

Nombre, apellido del ayudante de seguridad: Cedula Firma

Nombre, apellido de la persona que autoriza el trabajo: Cedula Firma

Nombre, apellido de la persona responsable de activar el plan de emergencias Cedula Firma

Nombre, apellido del coordinador de trabajos en alturas (cuando es diferente de la persona

que autoriza el trabajo) Cedula Firma

Cierre del permiso

Fecha de finalizacion del trabajo (dd/mm/aaaa): Hora de Finalización (a.m./p.m.):
Nombre, apellidos y cedula de la persona que cierra el permiso: Firma:
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Código: SST-FT-18
Fecha De Elaboración: Abril /2022
Version: 3 Fecha De Revisión: Abril /2022
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
1. DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Empresa: Ciudad: Lugar de Trabajo:
Área/Proceso: Ubicación donde se realiza el trabajo: Altura aproximada a la cual se va a desarrollar
la actividad:_________ mts.
Fecha de realización del Trabajo (dd/mm/aaaa): Hora de Inicio (a.m./p.m.):
Constancia de
capacitación o certificado
Verificación de la
Clase del Cédula (Ejecutor) Nombres y Apellidos (Ejecutor) de competencia laboral Seguridad Social Firma Inico Firma Fin
documento para trabajo en alturas
Si Si o No
o No

1. 1012337506 William Gonzalez

2. 1193556912 Duberney Alape

3. 1012337506 William Rodriguez

4. 1012425658 Jhon Beltran

5. 1032492302 Fredy Gutierrez

6. 9293560 Ruder Pacheco

7. 79923909 Jesus Luna

8. 1004538152 Johan Perlaza

9 1087107289 Aimer Valencia

10 80763712 Yezid Fagua

11 1087129416 John Hinestroza

13 1102885400 Diometh Aroyo

14 1047516742 Luis Venecia

15 76330783 miguel zarta

16 78077598 savier mendoza

17 1022933658 juan carlos jara

18 6549051 alexander guzman

19 79816187 Hector Suesca castro

2. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

Tipos de trabajos en alturas a realizar:
Herramientas a utilizar:
3. MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION
Manlift/plataforma elevadora Espacio Trabajo en Excavaciones
Sistemas de Acceso a Utilizar: AndamioŒ Escalera Se Involucran otras TAR : Sí Œ No Œ Confinados caliente
Otros (¿Cuáles?) Otras (¿Cuáles?)
Descripcion y procedimiento para desarrollar el trabajo:

Elementos de protección personal y Sistemas de Protección contra caídas:

Línea de Sistemas de anclaje ( Tie Arnés de cuerpo
Sí Œ No Œ Eslinga en Y con Absorvedor Sí Œ No Œ Sí Œ No Œ Sí Œ No Œ Guantes Sí Œ No Œ
vida vertical Off) entero
Línea de Casco con
vida Sí Œ No Œ Eslinga en Y sin Absorvedor Sí Œ No Œ Mosqueton Sí Œ No Œ barboquejo Sí Œ No Œ Gafas Sí Œ No Œ
horizontal
Eslinga de
Sí Œ No Œ Eslinga de posicionamiento Sí Œ No Œ Señalización del área Sí Œ No Œ Tapa oidos Sí Œ No Œ Respirador Sí Œ No Œ
restriccion
Otros Elementos de Protección personal o Sistemas de Protección contra caídas (¿Cuáles?)
4. VERIFICACIÓN DE PUNTOS DE ANCLAJE (Indique el lugar específico y el # de trabajadores que utilizará ese punto de anclaje)
Punto de anclaje (Fijo,
Punto de anclaje (Fijo, Linea de Trabajador Lugar Linea de vida, Dispositivos Trabajador Lugar
vida, Dispositivos de anclaje)
de anclaje)
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
 LISTA DE VERIFICACIÓN
Se realizó el análisis de seguridad en el trabajo, (ATS)
El personal cumple con los requisitos de aptitud para realizar la tarea.
El personal cuenta con el equipo de protección definido para la tarea.
El personal cuenta con el equipo definido para acceder al sitio.
El equipo para acceder al sitio y el de protección personal fueron
inspeccionados.
Se verificó que la formación en alturas del personal esté acorde al trabajo a
realizar.
El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado y señalizado
completamente.
Se han instalado mamparas o cinta para aislar y señalizar la zona y no
permitir el paso de vehículos o personas.
Cuentan con eslinga de seguridad con absorbente de caídas.
Cuentan con freno de seguridad, certificado y apropiado para el tipo de línea
de vida.
Se cuenta con líneas de vida para cada uno de los operadores.
Los conectores o mosquetones son de doble seguro.
Las cuerdas se encuentran libres de nudos.
Todos los trabajadores autorizados conocen las medidas de precaución
establecidas en la evaluación de riesgos.
El permiso de trabajo en alturas debe tener en cuenta las medidas para garantizar que se mantenga una distancia segura entre el trabajo y líneas o equipos eléctricos
energizados y que se cuente con los elementos de protección necesarios, acordes con el nivel de riesgo (escaleras dieléctricas, parrillas, EPP dieléctrico, arco eléctrico, entre
otros.)
Observaciones:
Si / No / NA LISTA DE VERIFICACIÓN Si / No / NA
Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de
éstos.
Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con los controles para su
manipulación.
Se controlaron los riesgos presentes en el sitio de trabajo.
Esta presente una persona para que active el plan de emergencia en caso de
ser necesario.
El lugar donde realizará la labor tiene instalada la línea de vida o una
estructura donde el trabajador pueda asegurarse.
El personal que va a realizar la labor conoce el procedimiento de emergencia y
rescate.
Los andamios se encuentran completos, en sus partes y accesorios.
Están operando los frenos de las ruedas de los andamios.
Los canes o plataformas están asegurados y sobresalen mínimo 30 cm. del
andamio.
Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y descender la
herramienta.
Los andamios se encuentran asegurados cada tres cuerpos.
Las guayas de acero son del calibre definido para el tipo de andamio colgante,
se encuentran en buen estado y aseguradas en forma correcta.
Las barandas del andamio cumplen con las especificaciones técnicas.
Las escaleras cumplen las especificaciones técnicas.

Nombre, apellido del ayudante de seguridad: Cedula Firma

Nombre, apellido de la persona que autoriza el trabajo: Cedula Firma

Nombre, apellido de la persona responsable de activar el plan de emergencias Cedula Firma

Nombre, apellido del coordinador de trabajos en alturas (cuando es diferente de la persona Cedula Firma
que autoriza el trabajo)

Cierre del permiso

Fecha de finalizacion del trabajo (dd/mm/aaaa): Hora de Finalización (a.m./p.m.):
Nombre, apellidos y cedula de la persona que cierra el permiso: Firma:
 William Gonzalez
Duberney Alape
William Rodriguez
Jhon Beltran
Fredy Gutierrez
Ruder Pacheco
Jesus Luna
Johan Perlaza
Aimer Valencia
Yezid Fagua
John Hinestroza
Diometh Aroyo
Luis Venecia
miguel zarta
savier mendoza
juan carlos jara
alexander guzman
Hector Suesca castro
1012337506
1193556912 1.19E+09
1012337506 1.01E+09
1012425658 1.01E+09
1032492302 1.03E+09
9293560 9293560
79923909 79923909
1004538152 1E+09
1087107289 1.09E+09
80763712 80763712
1087129416 1.09E+09
1102885400 1.1E+09
1047516742 1.05E+09
76330783
78077598 78077598
1022933658 1.02E+09
6549051 6549051
79816187