CODIGO FOR-001-I-2

PERMISO DE TRABAJO PARA ACTIVIDADES EN ALTURAS VERSION 1

APROBACION 2/02/2022
Recuerde que los permisos de trabajo se realizan cuando la actividad no es rutinaria; este permiso es para su seguridad. Por favor sea claro y preciso con la
información; debe diligenciar todo el permiso de trabajo según la actividad que vaya a desarrollar. Si tiene alguna duda consulte al área de seguridad
industrial, consulte con su jefe inmediato o verifique el instructivo al respaldo de esta hoja.
Nunca realice un trabajo en altura si la condición no garantiza su seguridad.

1. Información general

Nombre: Cedula:
Cargo: Tipo de trabajo:

Fecha de inicio: Fecha de terminación:

Hora de inicio: Hora de terminación:

ARL : EPS : AFP :

2. Requisitos del trabajador (requerimientos de aptitud)

Afiliaciación vigente a Seguridad Social SI NO Certificación vigente para trabajo en alturas SI NO Certificación Eléctrica SI NA

Describa los requerimientos de conocimientos, de salud, experiencia, desempeño que debe tener el trabajador para realizar el trabajo:

3. Descripción y procedimiento de la tarea a ejecutar.

Descripción:

Altura aproximada: metros

Procedimiento:

4. Elementos de protección personal requeridos para el desarrollo de la tarea.

Coloque "X" en el recuadro del elemento requerido para esta actividad.

Casco de seguridad con barbuquejo de tres puntos Botas dieléctricas con puntera Guantes de seguridad

Gafas de protección Ropa de trabajo Protección Auditiva

Protección adicional cuál:
Observación:

5. Verificación de puntos de anclaje por persona

Descripción del anclaje: Referencia:
Ubicación:

6. Sistemas de prevención contra caídas

SI NO
Sistemas de ingeniería Cuáles:
Procedimiento para trabajo en alturas Cuáles:
Delimitación y señalización de área Cuáles:
Barandas Cuáles:
Controles de acceso Cuáles:
Manejo de desniveles y huecos (orificios) Cuáles:
Ayudante de seguridad Cuáles:

7. Equipos requeridos para el desarrollo de la tarea.

Coloque "x" en el recuadro del elemento requerido para esta actividad, deje en blanco si el elemento no es requerido

Arnés multipropósito Eslinga de posicionamiento Freno automático Mosquetones

Anclaje portátil Anclaje portátil reforzado Eslinga en "y" con absorbedor
Cuerda para línea de vida Eslingas de restricción Protección adicional cuál:

Observación:

8. Sistema de acceso para trabajo en alturas

Escaleras Torre Andamios Man-lift Grúa canasta Cuerda Otro
Distancia de seguridad de líneas eléctricas SI NO Cuanto: m Conoce el voltaje de dicha red: SI NO

Observación:

9. Herramientas requeridas para el desarrollo de la actividad:

10. Observaciones generales:

Confirmo que las zonas han sido revisadas, los sistemas de acceso y elementos del sistema de protección contra caídas, han sido
debidamente inspeccionados y las precauciones requeridas han sido tomadas; tengo la formación, me siento bien y puedo realizar el
trabajo en alturas de manera segura.

Firma y cédula del trabajador Firma y cédula del emisor -coordinador de alturas-

Nota: Este permiso de trabajo es personal e intransferible y cubre una sola solicitud de trabajo, cambios de turno o trabajador a ejecutar,
requiere un nuevo permiso.