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Formato Permiso de Trabajo Alturas Jaf 2017
Formato Permiso de Trabajo Alturas Jaf 2017
SE CUENTA CON EL CONCEPTO DE APTITUD PARA TRABAJOS EN ALTURAS (SEGÚN EVALUACIÓN MÉDICA, CERTIFICACIÓN DE CAPACITACIÓN PARA TRABAJO EN ALTURAS)
SI NO N/A
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
SECCIÓN I - PERMISO DE TRABAJO DE ÁREA GENERAL - Marcar con una X la respuesta correcta
El terreno está estable SI NO N/A Distancia a líneas eléctricas > a3m SI NO N/A Área señalizada SI NO N/A
Condiciones atmosféricas adecuadas SI NO N/A Líneas eléctricas des energizadas cuando no cumple distancia SI NO N/A
3. Personal
Soy competente en el uso de los equipos necesarios para este trabajo, no sufro de ninguna condición que afecte mi habilidad para trabajar en alturas y e recibido capacitación para trabajo en alturas
y la socializacion del programa de proteccion contra caidas.
Acepto este permiso, Acepto las obligaciones de las condiciones arriba mencionadas a este procedimiento, Acepto la responsabilidad como persona directa a cargo del
trabajo, acepto hacer uso de los sistemas de seguridad para trabajos en altura.
El área de trabajo y áreas adyacentes han sido inspeccionadas antes de iniciar el trabajo y todo los peligros asegurados:
1
7
SECCIÓN II - TRABAJOS EN ALTURA - Marcar con una X la respuesta correcta
SI NO
A. Señalizada con cinta peligro el área de la zona de N/A H. Los tablones están atados entre si y asegurados SI NO N/A
SI NO
B. Esta libre de obstáculos la plataforma de trabajo N/A I. Las herramientas se encuentran aseguradas o SI NO N/A
ancladas
SI NO
C. Escaleras con dispositivos de seguridad mínimos N/A J. Se encuentra asegurado a un punto de anclaje SI NO N/A
SI NO
E. La escalera se encuentra en buenas condiciones N/A
SI NO
L. Se cuenta con linea de vida N/A
SI NO
F. La estructura cuenta con barandas de protección N/A M. Arnés y eslinga apropiado y en buenas condiciones
SI NO
N/A
1. Plan de contingencia
SI NO SI NO
Se cuenta con un Plan de Emergencia N/A Se cuenta con sistemas de comunicación N/A
SI NO
Hay personal capacitado en primeros auxilios en el área N/A Hay un servicio de emergencia cercano Cual:
SI NO
Hay camilla, inmovilizador y botiquín N/A