VERTICAL Rev.

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estructuras metalicas
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA Fecha01/01/19

PROYECTO - AREA: ____________________________________________________________

CONTRATISTA
FECHA DE EXPEDICIÓN (dd-mm-aa): ______________________________ Hora inicio tarea: _____________________
VALIDO HASTA (dd-mm-aa): _____________________________________ Hora terminacion tarea: _______________

Nota:Este documento No debe tener tachaduras o enmendaduras

NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO
N° NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA FIRMA TRABAJADOR N° CEDULA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR
1 5
2 6
3 7
4 8
Ayudante de SI Nombre y Apellidos AYS
Seguridad N.A Firma
TIPO DE TRABAJO:

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:

ESTADO DE SALUD 1 2 3 4 5 6 7 8
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Esta en condiciones óptimas de salud para
realizar el trabajo?
Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?
Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?
Le tiene miedo a las alturas?
Tiene certificado en trabajos en altura vigente?
Tiene vigente la afiliación a la seguridad
social?
Punto de anclaje por
trabajador?
Otros? Cual?

EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS

SI N.A
SI N.A
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
ANCLAJE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
CASCO CON BARBUQUEJO
(4 puntos)
ESLINGA

ESLINGA CON ABSORBEDOR DE GAFAS de seguridad o

IMPACTO (Solo para trabajos a más monogafas
de 6 m de altura)

ARNÉS DE SEGURIDAD GUANTES

CONTROL O SISTEMA CAÍDA DE
OBJETOS SEÑALIZACION Y
DELIMITACION DEL
AREA

Trabajo en espacios confinadosSI NO Trabajo con energias peligrosasSI NO

Se requiere de permisos adicionales?
Trabajos de izaje de cargas SI NO Trabajos en caliente SI NO
SISTEMA DE ACCESO
ESCALERA SI NO N.A. ANDAMIOS SI NO N.A.
Zapatas de seguridad Asegurado
Peldaños y largueros en buen estado Módulos en buen estado
Inclinación (H/4) Plataformas en buen estado y aseguradas
Cuenta con rodapies
OTROS? CUÁL? SI NO N.A.
Superficie o base nivelada y fírme
Cumple distancia mínima de líneas energizadas

OBSERVACIONES
TRABAJADORES O EJECUTORES:

SUPERVISOR Y/O JEFE (EMISOR) :

EMISOR DEL PERMISO COORDINADOR DE ALTURAS

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
CEDULA CEDULA