Revión 1.

0
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA
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Fecha
Datos básicos de la operación (Diligencie en letra legible con lapicero todas las preguntas sin Año Mes Día
excepción)
1.Validez Permiso de Trabajo
El trabajo puede ejecutarse entre las horas especificadas aquí, las
Hora Inicio: ___________ Hora Finalización: ___________
extensiones fuera de estos tiempos deben ser re-autorizadas.
ITEM Nombre y Apellidos Ejecutores CC Empresa Firma
1
2
3
4
5
6
7

Ubicación específica del sitio donde se realiza el trabajo:

Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad: Tipo de trabajo a realizar:
Descripción del trabajo:

Herramientas a utilizar:

2. Diligencie correctamente la fórmula de Requerimiento de Claridad, para caida libre y la Seleccione los Sistemas y Equipos de Protección Contra
Caidas a Utilizar en la Labor:
LL: Longitud de la línea de Vida
SI NA SI NO NA
(Eslinga)
DD: Desaceleración del Absorbedor Bloqueadores
Punto de anclaje fijo
de Impacto Anticaídas (ID)
HH:Altura Total del Arnés desde el
Arnés cuerpo
anillo dorsal hasta los pies del Punto de anclaje móvil
completo
trabajador.
RQ: Distancia requerida desde
debajo la superficie de trabajo hasta Línea de vida vertical Ascendedores
la obtrucción más cercna
C: Factor de seguridad = 1 m Línea de vida horizontal Descendedores
Eslinga tipo en Y Poleas
Freno para cable de
RQ: LL+ DD+ HH+C Eslinga de posicionamiento
Acero
Conectores (Mosquetones,
RQ: __________________ Otros:
Ganchos)
A continuación marque con una X las condiciones para la ejecución del trabajo con un SI (Si Aplica), un N/A (No Aplica)
3. Condiciones Ambientaes SI NO NA
Antes de emitir el permiso de trabajo se ha verificado que no se presente lluvia, tormenta eléctrica, vientos fuertes , además que la
3,1
plataforma de trabajo se encuentra seca cuando se vaya a trabajar en exteriores.
4. Requisito de Aptitud Ejecutores SI NO NA
4,1 La (s) persona (s) que realizara (n )el trabajo se encuentra en buen estado de salud.
4,2 En las últimas 12 horas ha consumido bebidas alcohólicas (Aguardiente, ron, cerveza, vino, shots, cocteleS, entre otros)
4,3 Cuenta con certificación en nivel avanzado de trabajo seguro en alturas actualizado
4,4 Su Afiliación al sistema general de seguridad social (salud, pensión y riesgos profesionales) esta vigente y al día en
4,5 La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor han recibido la inducción del procedimiento de Tareas de Alto Riesgo.
5. Identificacion de peligros y controles. SI NO NA
5,1 El personal ha identificado previamente los peligros a los cuales va a estar expuesto, mediante un Análisis de Trabajo Seguro
Si el trabajo a realizar esta identificado como una tarea no rutinaria o crítica dentro el inventario de Tareas de Alto Riesgo, se
5,2
tiene documentado el procedimiento, ARO, o estandar para la ejecución segura de esta
El trabajo en altura está asociado con otros trabajos de alto riesgo que requieran permiso de trabajo : Espacio Confinado ___,
5,3
Caliente ___, Energía Peligrosa ___
5,4 El área de trabajo se encuentra debidamente señalizada y demarcada
5,5 Se cuenta con un punto de anclaje por cada trabajador? Si_____ No_____ Especifique:
6. Equipos de Protección Personal SI NO NA
6,1 El arnés presenta corrosión en las Hebillas o Herrajes
6,2 Se tiene eslinga con ganchos de seguridad con cierre automático y estos están libres de corrosión
6,3 El arnés no presenta hilos reventados, desprendimientos de empalmes o presencia de deterioro por químicos.
7. Sistemas de Ascenso: Escalera tipo Tijera ______ Escalera de Extensión _____ Escalera Fija Vertical _____ Escalera
SI NO NA
Tipo Avión ____
7,1 Las escaleras tienen zapata de seguridad, los rieles y peldaños están sin fisuras o deterioro
7,2 Cada uno de los peldaños y rieles se encuentran en perfecto estado libre de deformaciones
7,3 La base de la escalera es antideslizante o dispone de zapatas antideslizantes
7,4 El apoyo de las escaleras portátil es firme y segura en el suelo.
7,5 El punto de apoyo superior es firme y resistente para soportar el peso de la escalera más la carga que se aplica
7,6 Se utilizan amarres en la parte superior o inferior de la escalera
7,7 La inclinación de la escalera cumple con la relación uno (1) a cuatro (4) en relación a su longitud
7,8 Para trabajos eléctricos, la escalera utilizada es dieléctrica
7,9 La escalera de tijera dispone de topes u otros elementos de seguridad que impidan su apertura al ser utilizada.
7,10 La escalera de tijera tiene un ángulo máximo de apertura de 30º.
7,11 la escalera fija vertical a partir de una altura de 4,5 mts tiene instalada una línea de vida fija.
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8. Trabajo con Andamios Multidireccional SI NO NA

8,1 El andamio esta completo cuenta con todas las piezas en cada uno de los cuerpos y las piezas están aseguradas entre si.
8,2 Los componentes se encuentran libres de óxido, pandeos, deformaciones, aplastamientos u otros defectos.
La superficie o área de apoyo garantiza la estabilidad del andamio, es sólida y estable para distribuir el peso estructural y la carga
8,3
que le sea impuesta.
8,4 Se utilizan tornillos niveladores (esencial para nivelar la estructura y permitir una correcta distribución de cargas).
8,5 E l número de diagonales son suficientes para la estructura que se van a armar
8,6 El número de plataformas es suficiente para la realización de la tarea.
8,7 El andamio rodante cuenta con freno en operación
8,8 El andamio cuenta con la escalera para subir y bajar, el acceso a la plataforma se realiza por dentro del andamio.
El andamio está asegurado a una estructura por lo menos desde el momento en que la distancia adquiera la altura igual a cuatro
8,9
veces la magnitud del lado más corto del equipo y cada vez que su altura alcance esta distancia.

9. Trabajo en Techos. SI NO NA
9,1 Se han instalado algún tipo de línea de vida fija o temporal para los desplazamiento horizontales
9,2 Se evidencian puntos de anclajes fijos cerca al área de trabajo.
9,3 Se cuentan con supercies móviles o fijos para el desplazamiento horizontal sobre los techos

10. Trabajo con Elevadores: Elevadores Verticales __________ Montacarga con Canasta __________ SI NO NA
10,1 Se ha realizado inspección preoperacional del equipo
10,2 El alcance máximo del elevador permite el desarrollo de la operación
10,3 El operador del elevador cuenta con certificado de capacitación o inducción para la operación segura del elevador.
10,4 La superficie o área de apoyo garantiza la estabilidad del elevador, es sólida y estable para distribuir el peso estructural.
10,5 La plataforma de trabajo tiene barandas o permite el aseguramiento del trabajador por medio de un arnés de seguridad.
Se identifica un punto de aclaje independiente al del equipo de elevación, cuando este, está totalmente ubicado en el puetos de
10,6
trabajo.
10,7 Las Horquillas y mástil están en adecuadas condiciones (sin dobleces, desgaste, o resquebrados.).
10,8 Las llantas están infladas y sin desgaste o daño excesivo. Tuercas están bien apretadas
10,9 La Señal de dirección (si está equipado) funciona con facilidad
10,10 Las Luces (delanteras, traseras, y de advertencia) funcionan y están apuntadas correctamente.
10,11 El levantamiento y descenso funcionan sin dificultad y sin desvió excesivo.
10,12 La plataforma o canastilla esta asegurada a las horquillas o la estructura del elevador con un tornillo o una cadena.

11. Autorización
Nombre del Coord de Trabajo en Alturas Nombre del Responsable del Trabajo

Firma Coord del Trabajo en Alturas Firma del Responsable del Trabajo

VoBo de Contratante:
12. Seguimiento o Cancelación del trabajo

Hora: Hora: Hora:

Nombre: Nombre: Nombre:
Observación: Observación: Observación:

La tarea puede continuar SI ______ NO _____ La tarea puede continuar SI ____ NO ___ La tarea puede continuar SI ______ NO _____

13. Cierre del Permiso

Responda SI NO Responda SI NO
Todo el trabajo se completó El trabajo se revisó
La señalización y demarcación utilizadas
El área quedó ordenada y limpia
fueron retiradas
Se avisó al personal interesado sobre la
Se entrego el área al cargo responsable
culminación de las actividades
Hora de Cierre permiso de trabajo:
Nombre y Firma del Coordinador de Trabajo en Alturas Nombre y Firma Responsable del Trabajo