JAF CONSTRUCCIONES S.A.S.

CODIGO SST- FO- PA- 004

VERSION 3
NIT.900.654.274-2
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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

DURACION DEL TRABAJO: Inicio: Fecha y Hora Fin: Fecha y Hora

LUGAR DEL TRABAJO AREA DEL TRABAJO

TIPO DETRABAJO
DESCRIPCION DEL TRABAJO:

DESCRIBA LAS HERRAMIENTAS O EQUIPOS ADICIONALES A UTILIZAR:

SE CUENTA CON EL CONCEPTO DE APTITUD PARA TRABAJOS EN ALTURAS (SEGÚN EVALUACIÓN MÉDICA, CERTIFICACIÓN DE CAPACITACIÓN PARA TRABAJO EN ALTURAS)

SI NO N/A

ALTURA APROXIMADA A LA QUE SE DEARROLLARA LA ACTIVIDAD

1 1

EPS: 2 2 ARP: PENSION: 2

3 3 3

4 4 4
5 5 5

6 6 6

7 7 7

SECCIÓN I - PERMISO DE TRABAJO DE ÁREA GENERAL - Marcar con una X la respuesta correcta

1. Área y medio ambiente

El terreno está estable SI NO N/A Distancia a líneas eléctricas > a3m SI NO N/A Área señalizada SI NO N/A

Condiciones atmosféricas adecuadas SI NO N/A Líneas eléctricas des energizadas cuando no cumple distancia SI NO N/A

2. Elementos de Protección Personal Marque con una X el Elemento de protección personal

Casco con barboquejo Monogafas Guantes Otros:

Protector auditivo Mascarilla Botas de seguridad Cual:

3. Personal

Soy competente en el uso de los equipos necesarios para este trabajo, no sufro de ninguna condición que afecte mi habilidad para trabajar en alturas y e recibido capacitación para trabajo en alturas
y la socializacion del programa de proteccion contra caidas.

Acepto este permiso, Acepto las obligaciones de las condiciones arriba mencionadas a este procedimiento, Acepto la responsabilidad como persona directa a cargo del
trabajo, acepto hacer uso de los sistemas de seguridad para trabajos en altura.
El área de trabajo y áreas adyacentes han sido inspeccionadas antes de iniciar el trabajo y todo los peligros asegurados:

NOMBRES DE LOS TRABAJADORES 2 CEDULA FIRMA

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SECCIÓN II - TRABAJOS EN ALTURA - Marcar con una X la respuesta correcta

SI NO
A. Señalizada con cinta peligro el área de la zona de N/A H. Los tablones están atados entre si y asegurados SI NO N/A

trabajo o perimetreada. con alambres al andamio

SI NO
B. Esta libre de obstáculos la plataforma de trabajo N/A I. Las herramientas se encuentran aseguradas o SI NO N/A

ancladas

SI NO
C. Escaleras con dispositivos de seguridad mínimos N/A J. Se encuentra asegurado a un punto de anclaje SI NO N/A

El andamio supera los 3 cuerpos, debe estar anclado

SI NO
D. La estructura se encuentra estable N/A K. SI NO N/A

SI NO
E. La escalera se encuentra en buenas condiciones N/A

SI NO
L. Se cuenta con linea de vida N/A

SI NO
F. La estructura cuenta con barandas de protección N/A M. Arnés y eslinga apropiado y en buenas condiciones

SI NO
N/A

G Las secciones se encuentran atortonadas entre si SI NO N/A

SECCION III - TRABAJOS EN ALTURA Maque con un X la respuesta correcta

1. Plan de contingencia

SI NO SI NO
Se cuenta con un Plan de Emergencia N/A Se cuenta con sistemas de comunicación N/A

SI NO
Hay personal capacitado en primeros auxilios en el área N/A Hay un servicio de emergencia cercano Cual:

SI NO
Hay camilla, inmovilizador y botiquín N/A

OBSERVACIONES PLAN DE ACCIÓN

RESPONSABLE DEL TRABAJO SUBCONTRATISTA RESPONSABLE INSPECTOR DESEGURIDAD

Firma: Firma: Firma:

Nombre: Nombre: Nombre:

cedula: cedula: cedula: