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PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR)

1. AUTORIZACIONES
PAG 1 NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

RESPONSABLE DE EJECUTAR EL TRABAJO

OBRERO LIDER
KEVIN LEQUE VARGAS OPERARIO
RESPONSABLE DEL AREA DONDE SE
REALIZA EL TRABAJO

2. ASESORAMIENTO
SEGURIDAD INDUSTRIAL

3. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO


LUGAR / ÁREA DONDE SE REALIZA EL TRABAJO VALIDEZ DEL PETAR
CORTE DE ACERO PARA HABILITACIÓN FECHA DESDE HASTA
23 10 2018 7:00 17:00
hrs. hrs.

DESCRIPCIÓN CLARA DEL TRABAJO A REALIZAR:


CORTE DE VARILLAS DE ACERO CON ESMERIL PARA SU HABILITACIÓN

4. EVALUACIÓN DE RIESGOS EN EL TRABAJO / ADOPCIÓN DE MEDIDAS DE CONTROL


RIESGOS DETECTADOS: MEDIDAS DE CONTROL ASOCIADAS:
ELECTROCUCIÓN REVISISAR SIST. ELÉCTRICO, USAR TRAJE DE CUERO
QUEMADURAS, PROYECCIÓN DE PARTÍCULAS CONTAR CON BOTIQUIN, UTILIZAR EPP ESPECÍFICO
LUMBALGIA, ESCOIOSIS, DOLOR MUSCULAR PAUSAS ACTIVAS, POSTURAS ERGONÓMICAS

5. SELECCIÓN DE TRABAJOS CRITICOS (MARCAR CON UNA "X" el check list a ser utilizado). Adjuntarlos al PETAR
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA CHECK LIST ESPACIOS CONFINADOS CHECKL LIST IZAJES
CHECKL LIST TRABAJOS EN CIRCUITOS
CHECKL LIST TRABAJOS EN CALIENTE X CHECKL LIST EXCAVACIONES ENERGIZADOS

OTROS

6. PREVISIONES QUE DEBEN TOMARSE: (Previsiones generales, para todo trabajo de alto riesgo) OBSERVACION

¿Se ha realizado el Análisis de Seguridad en el trabajo (AST)? NO APLICA SI NO

¿Existe un Procedimiento, Instructivo o Cartilla de seguridad aprobado para la realización del SI


NO
Trabajo?

¿El personal que va a realizar el Trabajo conoce el Procedimiento, instructivo o Cartilla? NO APLICA
SI NO

¿El encargado de realizar el trabajo ha hecho las coordinaciones necesarias con las áreas SI
NO
involucradas?
¿Los trabajadores que van a realizar la labor, tienen experiencia en este tipo de trabajos? NO APLICA SI NO
¿Los accesorios y equipos para realizar el trabajo, han sido revisados y están en buenas SI
NO
condiciones?
SI
¿Todos los trabajadores cuentan con los equipos de protección personal y son los adecuados? NO
SI
¿Se ha delimitado, señalizado y/o aislado convenientemente el área de trabajo? NO APLICA NO

¿Se cuenta con la iluminación adecuada para realizar el trabajo? SI NO


SI
¿Se han tomado las previsiones necesarias en caso ocurra una emergencia? NO

S-SEG-F-03 REVISIÓN: 00
Si alguna respuesta es NEGATIVA (NO) el equipo de trabajo debe detenerse hasta subsanar las observaciones logrando que la respuesta sea
POSITIVA (SI)
7. AUTORIZACIÓN DEL PERSONAL UBICADO EN EL ÁREA A SER INTERVENIDA
Todo trabajador que se encuentre realizando labores en el área donde se realiza el trabajo de alto riesgo, toma conocimiento de la actividad a
realizarse así como de los riesgos que esta implica.

FECHA HORA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA


21-10-2018 7:00 AM LUIS ABARCA AQUINO OPERARIO
21-10-2018 7:00 AM KEVIN LEQUE VARGAS OPERARIO
21.10.2018 7:00 AM LUIS PANIORA HUAMANGA OFICIAL
21-10-2018 7:00 AM ANGEL ALVAREZ MARTINEZ OFICIAL

21-10-2018 7:00 AM NORMAN RUEDA MEDRANO OPERARIO

8. CANCELACIÓN DEL PERMISO (Este PETAR queda anulado ante algún incumplimiento al reglamento interno de seguridad y salud de
Concretos Supermix S.A, a las medidas de control señaladas al inicio del trabajo, y en caso se estén realizando prácticas que atenten contra la
integridad del personal involucrado)

OBSERVACIONES Y HALLAZGOS OBSERVADO POR:

9. CIERRE DEL PERMISO (En caso el trabajo se haya llevado a cabo sin percances ni observaciones que hayan
cancelado el permiso PETAR)
ITEM OK OBSERVACIÓN
RESTABLECIMIENTO DE SERVICIOS O FUNCIONES DETENIDAS POR EL TRABAJO

RETIRO DE MATERIALES, EQUIPOS, HERRAMIENTAS OK

ORDEN Y LIMPIEZA DE LA ZONA DE TRABAJO OK

OTROS

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA


RESPONSABLE DE EJECUTAR EL TRABAJO

RESPONSABLE DEL AREA DONDE SE


REALIZA EL TRABAJO

OTROS

10. AMPLIACIONES Y NOTAS

S-SEG-F-03 REVISIÓN: 00