Se deja

Reglam
establec

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

Lugar de Trabajo: PLATAFORMA CAI

UBICACIÓN
Área Específica: MODULO ____
ALCANCE DEL TRABAJO  Actividad: Montaje y Desmontaje de Andamio.
 Equipo a utilizar: Andamio Certificado, Arnés de Cuerpo Entero con doble línea de vida
(para traslado dentro del andamio), Bloque retráctil, Bolsa para herramientas, Driza.
 Código de orden de trabajo:
 Contexto: Se realizará el montaje del andamio para la limpieza e impermeabilización del
módulo.
 Altura de la Actividad: 3.00 m
 Personal involucrado: 02 Op. Andamieros, 01 Ayudante, 01 Observador TEA, 01 SGT, 01
Supervisor SSOMA
 Duración de la actividad: 01 turno
Nombre: Eder Infantes Díaz Firma: Fecha:
PREPARADO POR

MÉTODO DE TRABAJO (Seleccionar)

Montaje/ Desmontaje de
PEMT ☐ Jaulas de Trabajo ☐ Restricción de caídas ☐
Andamios ☐
Caída libre limitada ☐ Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Trabajo en techos ☐
Retiro de Rejillas de piso
(grating) ☐
CONTROLES CRITICOS En el lugar – Si,
MEDIDAS DE CONTROL CRITICOS EN EL LUGAR
REQUERIDOS No, N/A (no aplica)
 Arneses de protección contra caídas de cuerpo entero con
certificación e inspección trimestral (etiqueta de color) y de pre-uso
aprobadas.
 Lineas de vida doble, con certificación e inspección trimestral y de
pre-uso aprobadas.
 Bloques retráctiles con certificación e inspección trimestral (etiqueta
Equipo autorizado, de color) y de pre-uso aprobadas.
inspeccionado y apto para
uso en el sitio SI  EPP inspeccionados y aprobados: Cascos de Seguridad, Lentes
Oscuros Semisellados, Guantes Anticorte, Zapatos de Seguridad,
Uniforme con cintas reflectivas.
 Andamio certificado Layher.
 Herramientas manuales con inspección trimestral (etiqueta de color)
y de pre-uso aprobadas.
 Barricada: conos y barras extensibles.
 PETS existente para la tarea “Montaje y Desmontaje de Andamios”.
 Terreno: Piso de concreto nivelado, libre de obstáculos.
 Método de ascenso y descenso: Escaleras del andamio, haciendo
uso de los tres puntos de apoyo. Se realizará el trabajo en altura
siempre anclado a tambor retractil a la roseta del andamio.
 Se ha delimitado el sector de trabajo en un radio de 3m alrededor del
andamio.
 Se cuenta con área organizada, libre de obstáculos y sin otros
trabajos realizándose de forma paralela en el lugar.
Ambiente de trabajo seguro
SI 

Los controles aplicados son los suficientes para realizar esta tarea.
Los trabajos a realizar son en el exterior, por lo tanto, en caso de
alerta amarilla o roja se procederá a suspender el trabajo, y se hará
el traslado del personal a un refugio.
 Espacio suficiente para realizar el presente trabajo.
 Personal capacitado, entrenado, experimentado y autorizado para
realizar trabajos en altura.
 Personal capacitado, experimentado y homologado para montaje de
andamios.
 Barricada: conos y barra extensibles, para un radio de 3 metros
alrededor del andamio.

SI
 Se cuenta con observador capacitado en TEA.
Manejo de caída de objetos  Se cuenta con driza para amarrar las herramientas.
 Se considera los ángulos de 10 mts. de trayectoria de objetos.
 Se colocarán rodapiés para evitar caídas de objetos.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 1 de 6
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
 Se deja
Reglam
establec

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

 Operarios capacitados, entrenados, experimentados y autorizados

para realizar trabajos en TEA.
Personas competentes para
desempeñar la tarea SI 


Se cuenta con Observador TEA capacitado.
Personal capacitado en manejo de tareas seguras.
Se confirmó las competencias del personal planificador, asesor,
supervisor y personal técnico (MGT).
 Nivel de rescate 1 (autorescate con el grupo de trabajo TEA)
 02 personas para el rescate (Ayudante y SGT)
Plan de respuesta para
rescate y traumas SI 


Se cuenta con camilla de rescate con inspección trimestral (etiqueta
de color).
Se cuenta con radio portátil y celulares para activar el plan de
emergencia. N° de emergencia Canal 1 RPC N° 987318000
APROBACIÓN ERE Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:
La Respuesta apropiada para
rescate y trauma

APROBACIÓN TÉCNICA Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

Los métodos y controles
críticos son adecuados

APROBACIÓN DEL Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

SUPERVISOR DEL GRUPO
DE TRABAJO
Controles críticos aplicados y
método de trabajo aprobado

DISPOSICIÓN DE TRABAJO (LAYOUT) CÁLCULO DE LA DISTANCIA DE CAÍDA

[A]: Altura del Anclaje
por encima del suelo
ȏȐ
‡ ‰–Š
‘ˆ [B]: Longitud de La
Ž ƒ › ƒ”† línea de vida

ȏȐ
‡‹‰Š–‘ ˆ ȏȐ
ƒ Š‘ ”ƒ‰‡ ‡ ‡Ž ‡”ƒ–‹‘ 
ƒ„‘ ˜ ‡ ‹• –ƒ ‡
‰”‘ — †
[C]: Distancia de
Desaceleración

ȏȐ
‡‹‰Š–‘ ˆ
™‘ ” ‡”
[D]: Estatura del
Trabajador

ȏȐ
ƒˆ‡–›
ƒ –‘ ”

[E]: Factor de

E no debe ser menor

de un (1) metro

NO APLICA, SEGÚN JERARQUIA DE

CONTROLES USAREMOS CAIDA LIBRE
LIMITADA, RANGO MAXIMO DE 60 CM

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 2 de 6
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
 Se deja
Reglam
establec

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS

Montaje / Desmontaje de PEMT ☐ Jaulas de Trabajo ☐ Restricción de caídas ☐

Andamio ☐
o Conforme con el estándar Australiano
AS1576, AS1577 o equivalente
o Seleccionado de acuerdo a su
utilización de trabajo Medio o Pesado
o Personal competente calificado de
acuerdo a la complejidad de armado –
Ejm. Nivel Avanzado para andamios
colgantes, suspendidos
o Rodapiés
o Acceso seguro
o Estado del equipo
o Barricada
o Uso de doble línea de vida
o Estado de línea de vida / arnés
o Equipo de detención de caídas
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas) / cinturones
Caída libre limitada ☐
o Inspección de puntos de anclaje y
capacidad de carga
o Selección de líneas estática y arnés
o Personas competentes en restricción
de caídas
o Barricada
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas)/ cinturones
PLAN DE RESCATE DE TRABAJO EN ALTURA
o Conforme con el estándar Australiano o Permiso de izaje crítico  Inspección de puntos de
AS1418 o equivalente o Observador anclaje y capacidad de carga
o Personal competente en el tipo y o Barricada  Selección de líneas estática
modelo de PEMT o Personal competente y arneses
o Competente en respuesta a  Personal competente en
emergencia restricción de caída
o Competente en detención de caídas  Barricada
o Superficie plana y sólida  Uso de cuerda para
o Estado/inspección del equipo herramientas (drizas) /
o Su uso solo como plataforma de cinturones
trabajo
o Canastillo libre de obstrucciones
o Observador
o Barricada
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas) / cinturones
Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Retiro de Rejillas de piso
o Inspección de puntos de anclaje y o Conforme con el (grating) ☐
estándar Australiano o Restricción de caídas
capacidad de carga
o Selección de líneas de vida y arnés AS1892 o equivalente o Barricadas Fijas
conforme con AS1891
o Estado/inspección del
equipo
o Estado/inspección del equipo
o Suelo estable y nivelado Trabajo en techos ☐
o Competente en detención de caídas o Restricción de caídas
o Competente en respuesta a
o Escalera asegurada
o Inspección de puntos de
emergencias
o Solamente Trabajo ligero
anclaje y capacidad de carga
o Correas para trauma de suspensión o Relación de inclinación
o Malla / Tablones
o Barricada 4:1
o Redes de seguridad o Requerimiento de línea
o Uso de cuerda para herramientas de vida.
o Uso de cuerda para
(drizas) / cinturones
herramientas (drizas)/
cinturones

Nombre: Firma: Fecha:

PREPARADO POR
EDER INFANTES DÍAZ
TIPO DE PLAN DE RESCATE (Seleccionar)
Equipo de Trabajo: ☐ Equipo de Respuesta de Emergencia Equipo de Respuesta de
 Es posible que el grupo de trabajo ejecute el (ERE) – en llamada: ☐ Emergencia (ERE) - en el lugar
Rescate  No es posible que el grupo de trabajo ejecute de trabajo: ☐
 Contactar al ERE solo si el plan falla el Rescate  No es posible que el grupo de
 Completar la Sección 1  ERE es requerido para el rescate trabajo ejecute el Rescate
 ERE debe ser contactado antes del inicio del  ERE es requerido para el rescate
trabajo  Previo Plan de Simulacro
 Completar la Sección 1+2  Debe estar presente durante todo el
trabajo
 Completar la Sección 1+2
SECCIÓN 1: MÉTODO DE RESCATE
DIAGRAMA DE PLAN DE RESCATE / FOTOS / MÉTODOS
1° COMUNICACIÓN
CCE: 987318000 / Radio canal 1

2° SEGURIDAD DE ZONA
Una vez identificado el personal caído, se detendrá toda la actividad.
Se contará con una camilla rígida y botiquín de primeros auxilios.
Se contará con un kit de rescate.
Mantener un ambiente señalizado y libre de obstáculos, que impidan el rescate.

3° MÉTODO DE RESCATE
AUTO-RESCATE – NIVEL 1
Al identificar al personal caído del andamio por el Observador TEA.
El Observador TEA procederá a comunicarse con el centro de control, reportando el evento, la comunicación deberá ser precisa.
El SGT TEA hará uso de una escalera de doble paso para alcanzar al trabajador y permitirle apoyarse y situarse en la escalera
para poder descender.
Luego proceden a ubicarlo en la camilla rígida.

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 3 de 6
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
 Se deja
Reglam
establec

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

Se ubicará al personal accidentado en una zona segura hasta que llegue el equipo de rescate de MMG (ERE)

SECCIÓN 2: PREPARACIÓN DE RESPUESTA DE EMERGENCIA

TIEMPO REQUERIDO PARA LA CONTACTO DE RESPUESTA DE PERSONA A CONTACTAR EN
RESPUESTA DE EMERGENCIA EMERGENCIA EN TURNO RESPUESTA DE EMERGENCIA
Minutos: 10 minutos Teléfono: 3218000 Nombre: CENTRO DE CONTROL
Celular: 987318000
Canal: 1
¿SE TIENE ACCESO SUFICIENTE Si: ☐ No: ☐
PARA PERMITIR EL RESCATE?

PUNTO DE CONCENTRACIÓN Ubicación:

DE RESCATE

UBICACIÓN DEL ALMACENAMIENTO

EQUIPO DE RESCATE REQUERIDO SI NO N/A CANTIDAD
DURANTE LA TAREA

Arnés con correas de seguridad para Cada operario hará uso de su arnés, no cuentan
trauma de suspensión X 03 con correa de seguridad para trauma de
suspensión

Cuerda Kernmantle (Cantidad y

X
longitud)

Eslingas textiles X

Estrobos X

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 4 de 6
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
 Se deja
Reglam
establec

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

Protectores de cuerdas X

Poleas X

Protector para ángulos (Edge Roller) X

Jumars X

Platos de Anclaje X

Camillas/Tipos X 01 Camilla Rígida

Dispositivo arnés de extricación X

Pértiga telescópica y gancho X

Ganchos para Andamios X

Mosquetones X

ASAPS (dispositivo de bloqueo

X
anticaída)

AsapSorbers (absorbedor de impacto

X
ASAP)

Línea de vida con absorbedor de

X
impacto

Líneas de posicionamiento X

Lanza cordino (Throw Weight) X

Radios portables Radios portátiles (Uso de frecuencia 01)

X 01
Observador y Supervisor.

Escaleras X 01 Escalera tijeral.

Quad-Pod (armazón con cuatro patas) X

Plataforma Elevadora de Trabajo X

Grúa y canastilla para persona X

Equipo de extricación X

Iluminación/ linterna frontal X

Otros EPP: X

Notas Generales:
 No ingrese al área de trabajo o inicie un rescate de emergencias a menos que este entrenado y la tarea sea segura.
 Personal calificado en primeros auxilios podrá iniciar el tratamiento en caso de una emergencia si es seguro hacerlo.
 Si cualquier situación está fuera de control evacuar las zonas y esperar instrucciones de personal de servicios de
emergencia.

FIRMA DE INICIO Y TÉRMINO DEL PERMISO DE TRABAJO PARA MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

CONDICIONES DEL He leído, comprendido en su totalidad y cumpliré con todas las condiciones especiales, las
PERMISO instrucciones y las medidas de control indicadas en este permiso
Calificacione
s Fecha de Fecha de
Nombres y Apellidos Firma Firma
Inicio Termino
en TEA

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 5 de 6
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
 Se deja
Reglam
establec

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

Nº formulario: 8414651 Nº de Liberación: 4 Fecha de Liberación: 21.06.2016

Dueño del formulario: GO General Manager Operational Excellence Página 6 de 6
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.