VERSIÓN: 0

AUTORIZACIÓN PARA TRABAJOS ESPECIALES FECHA:

10/07/2023

1. TAREAS DE ALTO RIESGO RUTINARIO NO RUTINARIO 2. MEDIDAS PARA EL CONTROL Y GESTION DEL RIESGO

Se cuenta con un Se cuenta con un

Trabajos en alturas Trabajos en epacios confinados SI NO SI NO
estándar de seguridad ATS análisis de
para la actividad y el trabajo seguro por
personal esta enterado actividad

3. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y CONTRA CAIDAS

Casco de seguridad con barbuquejo Protección respiratoria N95 / Gases y Vapores Linea de vida vertical / Horizontal

Gafas de seguridad Guantes vaqueta, anti corte, de soldar, plásticos Eslinga de tipo Y o de posicionamiento

Protección auditiva Arnés de seguridad Tie Off

Botas de seguridad / Tipo Soldador Traje de protección corporal ( Tyvek) Control de sistemas de caida de Objetos

4. DATOS GENERALES

FECHA DE EXPEDICIÓN TRABAJO PROGRAMADO TRABAJO EJECUTADO

D M A HORA D M A HORA AM PM Hora de inicio AM PM Hora Terminación AM PM
Desde

Hasta

Sección o Área: _____________________________________________________________________

Proceso: ________________________________________________________________________

Descripción del Trabajo a Realizar:__________________________________________________________________________________________________________________

Herramienta y equipos a utilizar / Manual, Mecánica y eléctrica:__________________________________________________________________________________________________________________

Se cuenta con un plan de emergencia o rescate para la actividad: SI NO # de emergencias :

4.1 NOMBRES Y APELLIDOS DEL PERSONAL QUE REALIZARA EL TRABAJO:

Seguridad social Certificado de trabajo en alturas VERIFICACIÓN PUNTO DE

Cedula de Certificado Espacios Confinados ANCLAJE
Nombres Y Apellidos vigente vigente
Ciudadanía
Firma de los trabajadores
SI NO Supervisor Vigia Entrante Autorizado Coordinador Apto No apto

Nombre del Ayudante de seguridad :

5. Estado de salud SI NO N/A
¿Esta en condiciones óptimas de salud para realizar el trabajo?
¿Actualmente toma medicamentos que causen sueño, ejemplo: antigripales?
¿Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?
¿Miedo a las alturas o Espacio confinado?
¿Ha consumido alimento en las ultimas 4 horas?
¿Ha ingerido licor en las ultimas 24 horas?
Otros? Cuál?
6. LISTA DE VERIFICACIÓN
6.1 TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS SI NO N/A 6.2 TRABAJO EN ALTURAS SI NO N/A
Tipo de espacio Confinado / grado de peligrosidad Si aplica seleccione con una (x ) sistemas de acceso a utilizar y realice lista de chequeo
Espacio
Espacio Abierto Grado A Grado B Grado C Andamios Elevadores de persona Escaleras Otros
Cerrado

¿Se cuenta con los sistemas de acceso o de ventaja mecánica necesarios

¿Se realizo la verificación de los puntos de anclaje por cada trabajador?
para realizar el ingreso y extracción de los trabajadores entrantes?

¿Se cuenta con sistema de con comunicación interna y externa tales como
¿Se implementaron las medidas de prevención contra caídas adecuadas para el trabajo a realizar?
Radios , Señales entre el vigia y el personal al interior del EC.

¿Se señalizo, aisló y delimito el área de trabajo, teniendo en cuenta la zona ¿Se cuenta con sistemas o equipos de acceso para trabajo en altura como escaleras, andamios o
de influencia de potenciales peligros? elevadores de personal?

¿Se realizó medición de gases previa al ingreso al espacio confinado? ¿Se verificaron los sistemas de restricción, posicionamiento o detención de caídas a utilizar?

¿Para el ingreso al espacio confinado se requiere aplicar técnicas de
ventilación mecánica (inyección y extracción)?
¿Se ha planificado la rotación del personal durante la ejecución de la
actividad?
Especifique cada cuanto tiempo: Horas ____ Minutos ____
¿Se cuenta con la iluminación requerida para realizar trabajos dentro del
espacio confinado (lampara antiexplosiva)?
¿Los sistema de protección contra caídas (arnés, líneas de vida, conectores y punto de anclaje) están
certificados?
¿El trabajo a realizar es próximo a redes o equipos eléctricos y energizados?
¿El personal que ejecuta la actividad conoce el funcionamiento adecuado de los equipos de descenso,
ascenso y detención de caídas?

¿Existe un procedimiento por escrito para retirar al personal que esta dentro
¿Se realizo la inspección preoperacional de todos los equipos que se van a utilizar para el trabajo en
del espacio confinado, en caso de una emergencia? El personal que realiza
alturas?
la actividad, conoce como actuar en caso de emergencia?

¿Se cuenta con las fichas de datos de seguridad de las sustancias químicas
contenidas o que se van a utilizar en el espacio confinado, fueron divulgadas
¿El área de trabajo está libre de superficies húmedas, lisas o regulares?
a los entrantes autorizados y a los responsables de atención de
emergencias y/o rescate?

¿Se ha asignado a un vigía para que este afuera del espacio confinado?
Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad (Responder en numeros) Mts
Nombre del vigía: ___________________________________________
 RESULTADOS DE LAS MEDICIONES DE LA ATMOSFERA MEDIDAS DE PROTECCIÓN

Variable de Control Condición Valor tomado Hora Si aplica seleccione con una (x )

Oxigeno ( O2 ) Entre 19.5 % y 23.5 % en Volumen Línea de vida horizontal fija Lina de vida vertical fija Eslinga de posicionamiento

Monóxido de Carbono ( CO )
Explosividad (% LEL )
Temperatura en Sitio
Otros Gases ( Especificarlos )
35 Partes por millón ( PPM ) Lina de vida horizontal portátil Línea de vida vertical portátil Arnés cuerpo completo
10% del Límite Inferior de
Anclaje Portátil Eslinga de detención, restricción Freno de cuerda y/o cable de acero
Explosividad
37.5 ºC Si aplica seleccione con una (x ) Puntos de anclaje
Puntos de Restricción Punto de Detención Punto de Posicionamiento

7. EQUIPOS Y SISTEMA DE ACCESO PARA TRABAJO EN ALTURAS

ANDAMIO ESCALERA ELEVADOR PERSONAL GRUA CON CANASTA OTROS ? CUAL ?
Verifique el estado de las partes de la escalera SI NO N.A. Verifique el estado de las partes de la escalera SI NO N.A.
¿Existe distancia mínima evitando líneas energizadas? ¿Los peldaños se encuentran en buen estado?

¿La plataforma se encuentran en buen estado? ¿Cuenta con zapatas de seguridad?

¿La escalera se encuentra en general en buen estado? ¿Los largueros se encuentran en buen estado?

8. SE REQUIERE REVALIDACIÓN DEL PERMISO

SI NO FECHA DE REVALIDACIÓN: Dia:___________ Mes:__________ Año:___________

NOTA: El permiso de trabajo tendrá una vigencia de hasta máximo 12 horas, siempre y cuando cumpla con las condiciones del mismo, en caso que la actividad se prolongue ,se podrá realizar un nuevo permiso, para ello
se tendrá que realizar una inspección contemplando los criterios de verificación relacionados en el encabezado del permiso de tal forma que se realice una validación de las condiciones de seguridad para garantizar que
son las óptimas antes de iniciar la jornada de trabajo y se darán las indicaciones en la casilla de Observaciones.

9. SE REQUIERE SUSPENSIÓN O CANCELACIÓN DEL PERMISO

SI NO Si su respuesta es SI realice una descripción detallada en observaciones de los motivos por los cuales se genera la suspensión o cancelación del permiso:

Observaciones:

10. CIERRE DEL PERMISO

Se realizo Orden y Limpieza en el Área?
El trabajo se termino completamente y se notifica a interventoría la finalización de actividades? SI NO SI NO

Quedan equipos Bloqueados? Cuales:

SI NO

El equipo o área queda listo para ser operado?

SI NO Fecha y Hora de finalización de la tarea: Mes ______ Día_____ Hora _______

Nombre y # cedula __________________________

Responsable de activar el plan
de emergencias. ( Alturas, Confinado)
Nombre y # cedula ______________
Responsable de la Autorización del Trabajo
Firma:___________________
( Supervisor firma contratista )
Firma:____________________________________

La autorización del permiso es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo. Cambios de turno, de persona responsable del trabajo, procedimientos, extensión del permiso por más de 8 horas, requiere de UNA NUEVA AUTORIZACIÓN.

11. FIRMAS RESPONSABLES APERTURA

Responsable de la Autorización del Trabajo Coordinador de trabajos en alturas (firma contratista)
Supervisor de trabajos para espacios confinados (firma
( supervisor firma contratista) contratista)

__________________________________________________ __________________________________________________ _________________________________________________

Nombre / # cedula Nombre / # cedula Nombre / # cedula

__________________________________________________ __________________________________________________ _________________________________________________

Firma Firma Firma
Responsable de activar el plan
de emergencias. ( Alturas, Confinado)
VoBo del Cliente ( Interventoría ) Observaciones

__________________________________________________ __________________________________________________
Nombre / # cedula Nombre / # cedula

__________________________________________________ __________________________________________________
Firma Firma