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SI N.A
SI N.A
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
ANCLAJE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
CASCO CON
BARBUQUEJO (4 puntos)
ESLINGA
HERRAMIENTAS,
OTROS EQUIPOS
Si 1 Trabajo
No Si 2 No
en espacios
Si 3 No
confinados
Si 4 No Si 5 No
Trabajo
Si 6 NopeligrosasSi 7 No
con energias
Si8 No
Se requiere de permisos adicionales? SI NO SI NO
Trabajos de izaje de cargas SI NO Trabajos en caliente SI NO
SISTEMA DE ACCESO
ESCALERA SI NO .N.A ANDAMIOS SI NO .N.A
Zapatas de seguridad Asegurado
Peldaños y largueros en buen estado Módulos en buen estado
Inclinación (H/4) Plataformas en buen estado y aseguradas
Cuenta con rodapies
OTROS? CUÁL? SI NO .N.A Superficie o base nivelada y fírme
Cumple distancia mínima de líneas energizadas
OBSERVACIONES
NOMBRES Y
CEDULA CEDULA
APELLIDOS
N° FIRMA TRABAJADOR N°
1 5
2 6
3 7
4 8
Nombre y Apellidos AYS
ZZ
Ayudante de Seguridad
N.AFirma
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:
SI
N.A
ESLINGA
ARNÉS DE SEGURIDAD
HERRAMIENTAS,
OTROS EQUIPOS
HERRAMIENTAS,
OTROS EQUIPOS
Si 1 No Si 2 No Si 3 No Si 4 No
SISTEMA DE ACCESO
ESCALERA SI NO .N.A ANDAMIOS
Zapatas de seguridad Asegurado
Peldaños y largueros en buen estado Módulos en buen estado
Inclinación (H/4) Plataformas en buen estado y aseguradas
Cuenta con rodapies
OTROS? CUÁL? Superficie o base nivelada y fírme
SI NO .N.A
Cumple distancia mínima de líneas energizadas
OBSERVACIONES
PERSON
EMISOR DEL PERMISO
NOMBRE _____________________________
CARGO _____________________________
FIRMA _____________________________
CEDULA _____________________________
AJOS EN ALTURA Revision: 7
No debe tener tachaduras
ALTURA o enmendaduras
_____________________________
ora inicio tarea: _____________________
ora terminacion tarea: _______________
NOMBRES Y
APELLIDOS
FIRMA TRABAJADOR
4 No Si 5 No Si Si 7 No Si 8 No
4 5 7 8
No Si No Si Si No Si No
SI N.A
ANCLAJE
CASCO CON
BARBUQUEJO (4 puntos)
GAFAS de seguridad o
monogafas
GUANTES
SEÑALIZACION Y
DELIMITACION DEL
AREA
4 No Si 5 No Si Si7 No Si 8 No
SI NO .N.A
en estado y aseguradas
nivelada y fírme
mínima de líneas energizadas
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CEDULA