DATOS DEL TRABAJADOR POR ACCIDENTE Y/0 INCIDENTE LABORAL

AREA DONDE SE PRESENTO EL

FECHA DEL ACCIDENTE ACCIDENTE NOMBRE COMPLETO

NUMERO DE CEDULA EPS FONDO DE PENSIONES PORVENIR CARGO

FECHA DE NACIMIENTO 1/13/1965 DIRECCIÓN DE RESIDENCIA CELULAR

HORA DE SALIDA DE HORA DEL

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA HORA DE ENTRADA A TRABAJAR TRABAJAR ACCIDENTE

DIURNA NOCTURNA
JORNADA ACCIDENTE INCIDENTE

CONSORCIO xxxxxx

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES) PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: TRABAJADOR) MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (1) CABEZA (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (1) CAÍDA DE PERSONAS

X (2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN

(1.12) OJO (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (2) CAÍDA DE OBJETOS

(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR,

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS
HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA
(2) CUELLO (3) APARATOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(4) CORREDORES O PASILLOS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O
médula espinal, pélvis) UTENSILIOS (4) ATRAPAMIENTOS

(5) ESCALERAS (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O
(3.32) TÓRAX (4) MATERIALES O SUSTANCIAS FALSO MOVIMIENTO
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON
(41) HERIDA
VEHICULAR (3.33) ABDOMEN (4.4) RADIACIONES TEMPERATURA EXTREMA

(50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA
(7) OFICINAS
y lesión en ojo por cuerpo extraño) (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de ELECTRICIDAD
tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior,
(4) MIEMBROS SUPERIORES interior o subterráneos)

(8) OTRAS ÁREAS COMUNES X (55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
(4.46) MANOS (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS

(9) OTRO. (Especifique) (60) QUEMADURA

(5) MIEMBROS INFERIORES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)

(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE
(5.56) PIES DATOS
(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO
CON EL AMBIENTE (6) UBICACIONES MÚLTIPLES
(81) ASFIXIA (7) LESIONES GENERALES U OTRAS
(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD

(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN

(90) LESIONES MÚLTIPLES

(99) OTRO. (Especifique)

BREVE RELATO DE LO SUCEDIDO

REGISTRO FOTOGRAFICO

VERSION 1 CODIGO: NF-28

2015-05-26