SSTA-FO-54

SISTEMA DE GESTIÓN Versión: 2.0

PERMISO DE TRABAJO PARA EXCAVACIONES Fecha: 16/06/2021

1. DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO

Cliente:__________________________ Proyecto_______________________ Ubicación:_______________________

Supervisor de área:____________________________ Supervisor SSTA:___________________________________

Fecha de inicio:___________ Fecha de fin:_______________Hora de inicio:___________ Hora de fin:_____________

2. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y MEDIDAS DE PROTECCIÓN

Elementos y equipos, compatibles y apropiados para realizar el trabajo; verificando que estén en buen estado.
Casco con barbuquejo Chaleco reflectivo Sistema de rescate
Gafas de protección Protección auditiva Mosquetón
Careta de protección facial Árnes Freno Mecánico
Protección respiratoria Eslinga de Restricción Otros: ¿Cuáles?
Botas Dielectricas Eslinga de posicionamiento
Guantes de protección Cuerda o línea de vida

3. DIMENSIONES 4. MÉTODO DE EXCAVACIÓN

Profundidad _____________________________ metros aprox. Excavación con herramientas manuales

Ancho ________________________________ metros aprox. Excavación mecánica con maquinaría

Largo _________________________________ metros aprox. Ambas

5. HERRAMIENTAS A UTILIZAR
1. 4. 7.
2. 5. 8.
3. 6. 9.

6. EQUIPO DE TRABAJO Y FIRMAS DE INICIO DE ACTIVIDADES

Firma del trabajador

Nombre del colaborador N° Cédula Cargo
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
1. 1 1. 1.

2. 2. 2. 2.

3. 3. 3. 3.

4. 4. 4. 4

5. 5. 5. 5.

6. 6. 6. 6.

7. 7. 7. 7.

7. LISTA DE VERIFICACIÓN
Descripciónes generales DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
Altura a la cual se van a desarrollar los trabajos

Se requieren otros permisos para Tareas de Alto Riesgo, ¿Cual?

Condiciones ambientales y locativas Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Las condiciones de estabilidad del terreno fueron evaluadas para la
ejecución del trabajo
Se cuenta con un procedimiento de excavaciones
El personal conoce el procedimiento constructivo de excavaciones (zanjas,
patas de torres, pilas, entre otros)
Se cuentan con elementos de protección personal EPP y dotación
requeridos para la tarea (Casco, Botas, respiradores, Lentes de seguridad,
Guantes, entre otros)
Los trabajadores se encuentran en condiciones de salud adecuadas para
ejecutar la labor.
Se cuenta con los sistemas de acceso para el ingreso y salida de la
excavación
 La zona de trabajo se encuentra delimitada y señalizada
Antes de empezar los trabajos de excavación, se verificó por donde pasan
las instalaciones subterráneas de electricidad, agua, teléfono, gas y líneas
principales de alcantarillado (cuando aplique)
Las paredes de la excavación, zanjas o pilas están entibadas (en caso de
respuesta negativa se debe contar con concepto escrito de geotecnista)
Se cuenta con concepto de Geotecnista para angulo de reposo u otro
esquema de protección? (anexar concepto al permiso)
Se cuenta con un procedimiento de rescate para caso de emergencia
Están dispuestos los elementos para rescate en caso de emergencia
Se cuenta con líneas guías en caso que se requiera un rescate
Se dispone de un espacio suficiente para ubicar el material retirado de la
zanja, excavación pila. (1 metro de distancia del borde de la excavación).
Si por la profundidad de la excavación se considera trabajo en alturas Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Se cuenta con los EPP de seguridad para trabajo en alturas
Se cuenta con un procedimiento para ascenso y descenso de la excavación
Si se utilizan escaleras para el acceso a la excavación, validar: Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
La distancia entre escalones de la escalera es la misma y máx. 40 cm
Estan los pasos de las escaleras en buen estado
Los largueron de las escaleras estan en buen estado
Las Escaleras sobresalen por lo menos 1m. Sobre su apoyo superior
Estan las uniones optimas de las escaleras entre paso y paral
Si la excavación se considera espacio confinado Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Se cuenta con un equipo de medición de atmósfera calibrado

Registre la fecha de calibración. dd:______ mm:_________

aaaa:___________
Se realizó aislamiento del área circundante del espacio confinado
Se cuenta con sistema de ventilación natural o mecánica en el espacio
confinado
Se cuenta con sistema de comunicación definido y a prueba de explosión
en caso de ser necesario
Pto
HH:MM Oxígeno Inflamables Gases tóxicos
muestreo
D1
:
D2
:
D3
:
D4
:
D5
:
D6
:
D7
:
Acciones para el rescate o emergencia Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Se cuenta de camilla rígida
Se cuenta con Inmovilizadores
Se cuenta con botiquín de primeros auxilios dotado con elementos acordes al riesgo
Se cuenta con los siguientes elementos para rescate en alturas un arnés,
mosquetones, cinta plana, poleas y manilas
Se cuenta con una persona entrenada para la prestación de primeros auxilios
Se cuenta el listado de teléfonos de emergencia de sitios de salud cercanos al sitio
de ejecución del trabajo

8. FIRMAS DE REVALIDACIONES DEL PERMISO 9. CIERRE DEL PERMISO

Como Líder Ejecutor reconozco el suministro de elementos de protección contra

caídas, elementos de protección personal son los adecuados para la tarea, he Como Líder ejecutor declaro que:
verificado con el Supervisor SSTA la aplicación de las medidas de seguridad y
controles pertinentes para minimizar los riesgos asociados a éste trabajo, me Si ___ No ___
comprometo a comunicarlos con el grupo ejecutor y considero seguro proceder con 1. El trabajo ha sido terminado?
la ejecución de éste trabajo. 2. El sitio/o equipos de trabajo quedan en Si ___ No ___
condiciones seguras
El Supervisor SSTA ha verificado con el personal ejecutor la aplicación de las 3. Entrego el area limpia y libre de desechos Si ___ No ___
medidas de seguridad y controles pertinentes para minimizar los riesgos asociados a y materiales
éste trabajo y considero seguro proceder con la ejecución del mismo.
VALIDEZ SUPERVISOR
FECHA EJECUTOR Firma y cédula
Desde - Hasta SST
(dd-mm-aaaa) (Firma y CC)
(Hora- Hora) (Firma y CC)
Como Supervisor SSTA declaro que:
Si ___ No ___
1. El area queda limpia y libre de desechos
y materiales Si ___ No ___
2. El permiso de trabajo ha sido suspendido
definitivamente Si ___ No ___
3. Entrego el area limpia y libre de desechos
y materiales

Firma y cédula
 Firma y cédula

FECHA DE CIERRE
 CONTROL DEL CAMBIO
Versión Descripcion Elaboró Revisó Aprobó
Creación de Coordinadora Coordinador
1 Gerente general
formato de calidad SSTA
Se agrego iten
Coordinadora Coordinador
2 fecha por Gerente general
de calidad SSTA
trabajador
 Fecha
6/16/2021

9/28/2021