SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SST-F- 015

Fecha Versión
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
2/5/2019 1
FECHA Y HORA DE INICIO FECHA Y HORA TERMINACIÓN

DESCRIPCION Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA

ACTIVIDAD:

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS EN EL AREA DE TRABAJO

Líneas de media y alta tensión Caída de objetos Condiciones ambientales ( viento, lluvia, tormenta eléctrica ) Superficies ( deslizantes, irregulares)

Atmosferas Peligrosas Otros, ¿Cuáles: _________________________________________________

De acuerdo a los peligros identificados describa los controles a implementar:

ESPECIFICACIÓN DEL TRABAJO

Proyecto / área/ lugar: Altura Aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad: Rutinaria No rutinaria

Tipo de trabajo: Restricción Suspensión Placa Excavación Andamio Colgante Andamio tubular PTAR EBAR Tanque Otro: ¿Cual? ___________________
Herramientas a utilizar para el desarrollo de la actividad:

SISTEMA DE ACCESO UTILIZADO

Andamio colgante Andamio tubular Escalera de gato metálica Escalera tipo tijera Escalera extensible Palomeras Pretales Elevador de Personas

SISTEMAS DE PREVENCIÓN CONTRA CAÍDAS (PERSONAS Y/O OBJETOS) REQUERIDOS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD

Barandas Plataforma Segura Para el Recibo de Materiales (Metálica) Delimitación y Señalización Línea de advertencia Protección de desniveles y orificios(huecos)

VERIFICACION DE CONDICIONES A: EPP - EQUIPOS Y SISTEMAS DE ACCESO

Verifique la condición y Escriba : C= Cumple NC= No cumple NA= No aplica

NC: la condición encontrada puede ocasionar lesiones graves, o la muerte y daños

C: la condición encontrada cumple con los parámetros establecidos en los procedimientos. NO APLICA “ NA” : El parámetro evaluado no aplica teniendo en cuenta el criterio de evaluación
considerables a la propiedad. No se podrá ejecutar el trabajo.

EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 OBSERVACIONES

Punto de anclaje (muro y placa industrializado, Viga, columna, Anclajes de

cubierta) Verificados por cada trabajador.

Línea de vida vertical: En cable de acero diámetro nominal (5/16” (7,9 mm) a
3/8” (9,5 mm) o de cuerda entre 13 mm y 16 mm.

Línea de vida Horizontal: Fija en cable acero 7.9 mm, portátil con absorbedor.

La línea de vida y de trabajo protegidas contra bordes o elementos filosos con

guardacabos, libres de cortaduras, uniones, nudos, desgastes y abrasión.

Líneas de vida aseguradas a punto de anclaje diferente al de otros equipos

(andamios, otros sistemas de protección)

La eslinga : Con guarda cabo, sin cortaduras destrenzada o deshilachada y/o

evidencia de que ha sido activada; ganchos libres de fisuras, fracturas y doble
seguro funcionando.
Arnés: Las hebillas, argollas, reatas y costuras libres de cortaduras, uniones,
fracturas, desgastes y abrasión.
Mecanismo de anclaje: argollas libres de fisuras, abolladuras, fracturas, y reata
sin rasgaduras o descocidas.

Mosquetones: libres de fracturas, fisuras y con cierre automático funcionando.

Freno: Mecanismo en perfecto estado y funcionamiento.

Descendedor: libre de fracturas, fisuras y abolladuras.

Silla: material sin fracturas y reatas sin rasgaduras o descocidas.

Otro(s), cual(es):

EPP Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 OBSERVACIONES

Casco con barbuquejo

Protección visual

Guantes (caucho, nitrilo, vaqueta) Otros, ¿Cuáles?

________________________
Protección respiratoria

Protección auditiva

Calzado de seguridad

Otro(s), cual(es): (verificar si se requiere EPP dieléctrico)

MEDIDAS DE PREVENCIÓN COLECTIVA Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 OBSERVACIONES

Demarcación y señalización del área

Línea de advertencia

Barandas en perfecto estado.

Manejo de desniveles y/o orificios de acuerdo a estándar para trabajo seguro en

alturas (SSTA-F-73)

Otra, cual:

ANDAMIO TUBULAR Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 OBSERVACIONES

Plataforma de trabajo metálica (mínimo 60 cm de ancho) anclada con ganchos

u otro medio equivalente en ambos extremos.

Las herramientas se encuentran en recipiente (balde o caneca) y el mismo

anclado al andamio para evitar la caída de los elementos al vacío.

Protección en la parte superior para evitar la caída de objetos sobre el

trabajador.

En perfecto estado todos los componentes (módulos, crucetas, pines,

plataformas), sin averías, añadiduras y oxido, sin acumulación de mortero o
cemento.

Andamio nivelado con los elementos diseñados para tal fin - Niveladores (No
ladrillos, no madera, no bloques).

Andamio de tres secciones atortonadas una a la otra, si la altura es igual o

superior a 4 secciones se encuentra anclado a una estructura de tal manera
que quede completamente rígido.

Área de trabajo delimitada .

Crucetas debidamente sujetadas por el pin.

Firmeza, nivelación y resistencia del terreno al peso del andamio sin voltearse
o hundirse.
La configuración y armado del andamio tubular esta de acuerdo a las
instrucciones del fabricante.

ANDAMIO COLGANTE Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 OBSERVACIONES

Plataforma y elementos que componen el andamio son metálicos y se

conservar en perfecto estado.
Guaya engrasada sin presencia de oxido y sin acumulación de mortero o
cemento.
Por ningún motivo se debe amarrar o trabar los resortes, esta práctica puede
ser causa de un incidente o accidente de trabajo.
La guaya del andamio se fija a una estructura (viga - columna) o los anclajes
de cubierta.

Las grapas o pernos se encuentran debidamente fijados.

El pescante (elemento guía de los ganchos del andamio) esta anclado o

sujetado a una estructura (placa o viga) (NO ES PERMITIDO EL USO DE
CERCHAS)
La configuración y armado del andamio colgante esta de acuerdo a las
instrucciones del fabricante.
Mecanismo del trinquete engrasado y en buen estado de funcionamiento
(piñones, resortes y pasadores, manijas, palancas, seguro, alineador de guaya
etc. ).

Identificación de carga máxima del andamio

PASARELAS Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 OBSERVACIONES

Las uniones de los ángulos completamente soldadas sin abolladuras,

completamente lisas sin deformaciones o fracturas.

Plataforma y barandas sin grietas, fisuras o filos lacerantes

Plataformas aseguradas al ángulo

Barandas instaladas y aseguradas

Continuidad en pasarela y barandas sin espacios desprotegidos.

Rodapié para prevenir caída de objetos (10 cm )

Ángulo metálico con cuñas angulares para asegurar al muro (Palomera de

muro)
Los sistemas de anclaje para palomera de muro/placa se encuentran instalados
de acuerdo a las instrucciones del fabricante.

ESCALERAS Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 OBSERVACIONES

Estructura tipo gato metálica, tipo tijera o extensible, en buen estado.

Escalera tipo gato: longitud que sobre sale por el punto de apoyo superior es
un Metro y se encuentra asegurada a una estructura fija

El apoyo de la escalera en firme y seguro

Ubicada en un punto donde no exista contacto con circuitos eléctricos

Peldaños solidos en forma de D para facilidad de apoyo (no redondos).

La superficie de apoyo es plana, regular y firme.

ELEVADORES DE PERSONAS- GRUA CON CANASTA Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 OBSERVACIONES

El Proveedor hace entrega de la hoja de vida del equipo con información de:
vida útil, historial de uso, frecuencia de inspección, registros de mantenimiento,
ficha técnica, certificación del fabricante.

PRETAL Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 OBSERVACIONES

Guarda cabos ( eslinga )

Instalación de tie off, Mas conocido como tercer pretal

Soporte de pie y pierna (reata en excelentes condiciones)

INFORMACION DE TRABAJADORES

CERTIFICO QUE DARE CUMPLIMIENTO CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y LAS RECOMENDACIONES REALIZADAS POR EL AREA SST

ESTADO DE
Nombre y apellidos Numero de cedula FECHA CURSO ALTURAS OBSERVACIONES FECHA EXAMEN MEDICO OBSERVACIONES Firma del Trabajador
SALUD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

REVISIÓN Y VERIFICACIÓN

FIRMA DE LAS PERSONAS QUE REALIZAN LA AUTORIZACION DE LA ACTIVIDAD, LA CUAL ES RESPONSABLE DE VERIFICAR LAS CONDICIONES DE TRABAJO Y DE LA PREVENCION DE AT

Nombre y apellido del Inspector SST y/o Supervisor de Planta:

No CC:

Firma Firma Firma Firma Firma Firma

DIA 1 DIA2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6

 EVALUACION CURSO TSA

NOMBRE:______________________ Nº C.C________________ FECHA_______________

CUESTIONARIO
1. QUE SIGNIFICA EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS

2. ESCRIBA SEGÚN CORRESPONDA (V) VERDADERO O (F) FALSO

Punto de anclaje (muro y placa industrializado, Viga,

columna, Anclajes de cubierta) Verificados por cada
trabajador.

Línea de vida vertical: En cable de acero diámetro

nominal (5/16” (7,9 mm) a 3/8” (9,5 mm) o de cuerda
entre 13 mm y 16 mm.

Línea de vida Horizontal: Fija en cable acero 7.9 mm,

portátil con absorbedor.

La línea de vida y de trabajo protegidas contra bordes o

elementos filosos con guardacabos, libres de cortaduras,
uniones, nudos, desgastes y abrasión.

Líneas de vida aseguradas a punto de anclaje diferente al

de otros equipos (andamios, otros sistemas de protección)
La eslinga : Con guarda cabo, sin cortaduras destrenzada
o deshilachada y/o evidencia de que ha sido activada;
ganchos libres de fisuras, fracturas y doble seguro
funcionando.
Arnés: Las hebillas, argollas, reatas y costuras libres de
cortaduras, uniones, fracturas, desgastes y abrasión.

Mecanismo de anclaje: argollas libres de fisuras,

abolladuras, fracturas, y reata sin rasgaduras o
descocidas.
Mosquetones: libres de fracturas, fisuras y con cierre
automático funcionando.
Freno: Mecanismo en perfecto estado y funcionamiento.
Descendedor: libre de fracturas, fisuras y abolladuras.

3. DESCRIBA QUE SIGNIFICA EPP

4. ESCRIBA SEGÚN CORRESPONDA (V) VERDADERO O (F) FALSO

PARA TRABAJOS EN ALTURAS LOS EPP QUE SE UTILIZA SON:

 Gafas de seguridad
proteccion auditiva
casco sin barbuquejo
Guantes
botas de seguridad

5. las Barandas son medidas de prevencion colectivas V( ) F( )

6. EXPLIQUE QUE SON SISTEMAS DE ACCESO

7. DE QUE SE COMPONE UN SISTEMA DE PROTECCION CONTRACAIDAS (señale en el dibujo)