Taller de elaboracion de permiso de trabajo en alturas y lista de chequeo

Seleccionar la periocidad de la tarea a relizar

Nota: Para los trabajo rutinarios no se requiere la firma de la persona de quien
Trabajos No rutinarios Trabajos Rutinarios
autoriza la labor.
1. FECHA DE EMISIÓN HORA INICIAL HORA FINAL TOTAL DE HORAS
3. NOBRE DEL SITIO DE TRABAJO
4.CIUDAD
5.RESPONSABLE DE LA EJECUCÓN DEL TRABAJO
6.EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser contratista)
7. EJECUTANTES
¿POSEE BUEN ESTADO DE SALUD ¿SE ENCUENTRA VIGENTE
? LA SEGURIDAD SOCIAL?
NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA DE CIUDADANIA CARGO FIRMA
SI NO SI NO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

¿El personal que va a realizar la actividad en altura se encuentra certificado para dicha labor? SI___ NO____
TIPO DE TRABAJO DESCRIPCION Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR EN LA ACTIVIDAD:

ALTURA APROX. A TRABAJAR: ______mts Dispositivo de anclaje portatil Punto de Anclaje Lineas de vida
8. SISTEMA DE ACCESOS A UTILIZAR SI NO SI NO SI NO
Plataformas elevadoras de 9. SISTEMA DE Esligas para detencion de Eslinga de
Escaleras Andamios Arnes Cuerpo Completo
personas PROTECCION caidas/Absorbedor de energía restricción/Posicionamiento
SI NO SI NO SI NO CONTRA CAIDAS SI NO SI NO SI NO
Otros: Conectores para transito vertical
Estructuras Gruas con Canasta Mosquetones Red de seguridad
(Frenos)
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Gafas de Proteccion Botas de Casco con Proteccion Proteccion Careta de
Careta de soldador Guantes Polainas
10. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN Seguridad Facial seguridad barbuquejo Respiratoria Auditiva esmerilar
PERSONAL

11. CHEQUEO DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD SI N/A

1. Zona de trabajo delimitada y señalizada.

2. Arnés, mecanismo de conexión y puntos de anclaje en buen estado

3. Se cuenta con un ayudante de seguridad en la labor a realizar.

4. Escaleras son apropiadas y garantizan seguridad en la ejecucion de la labor.

5. Andamios certificados.
6. Equipos y herramientas revisadas y en buen estado

7. Los trabajadores tienen formación e información específica sobre los riesgos y medidas preventivas

8. Existe supervisión directa de los trabajos

9. Presencia de recurso preventivo, Señalizaciones, lineas de advertencia, ayudante de seguridad (cuando las características particulares de la
actividad, los procedimientos aplicados o el entorno, conlleven riesgos especialmente graves de caida desde altura, será obligatoria la presencia
de recurso preventivo)

10. Se han implementado y previsto recursos para realizar un rescate en caso de una emergencia por trabajo en alturas.

11. Se ha diligenciado y firmado por las partes interesadas el analisis de trabajo seguro (AST).

12. Clima favorable, con ausencia de lluvia, fuertes vientos, nubosidad y rayos.

13. La actividad requiere de otros permisos como trabajo en caliente, espacio confinado, izaje de carga y energías peligrosas

14. Las superficies son seguras para el trabajo.

15. El lugar donde se va a realizar la tarea hay presencia de energia de media y alta tensión.

16. Se verifica que cada trabajador cuenta con puntos de anclaje y estos se encuentra en buen estado y resistente para la actividad.

17. Fueron revisado los elementos de protección personal y contra caídas y se comprobó que se encuentran en buen estado

17. Otros (especificar):

12. Ventana/Requerimiento de claridad o de caida.

No aplica cuando se usan lineas de vida autoretráctiles, o eslinga de restricción.

Items Mts Nota: Para alturas menores a 5 mts la eslinga

1. Longitud de la eslinga para detener caídas. para detección de caídas no aplica, use
2. Longitud del absorbedor de energía sistema retractil, restricción o posicionamiento,
3. Altura promedio del personal de trabajo según la tarea
4. Estiramiento dorsal
5. Margen de seguridad
Calculo (∑ puntos 1+2+3+4+5)

Ventana de caída =_____________ mts, la altura aproximada de trabajo debe ser mayor a la de ventana de caída. En caso contrario utilice un sistema de restricción o informe a su supervisor.
13. OBSERVACIONES

Firma C.C: Firma C.C: C.C:

Firma y # de C.C. quien autoriza la Ejecución del Trabajo Firma y # de C.C. del supervisor de SST Firma del Coordinador de trabajo en alturas

TERMINADO EL DÍA DD MM AA HORA