CÓDIGO: SST-F-

PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS (ATS) FECHA:

VERSIÓN: 001

Objetivo: Prevenir la ocurrencia de accidentes durante la realización de trabajos en alturas.

Norm atividad: Resoluciónes 1409/2012, 1348 /2009 y 3673 de 2008 del Ministerio de Trabajo y demas normas que la modifiquen.
Fecha: Hora Inicial: Hora Final: Lugar:

DESCRIPCION DEL TRABAJO A

EJECUTAR:

Altura aproxim ada a la cual se va a laborar:

PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO
HABILITADO
No. Nom bre del trabajador CARGO C.C ARL TSA FIRMA
SI NO NA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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16
17
 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS
PELIGRO SI NO NA PELIGRO SI NO NA PELIGRO SI NO NA
Cruces de circuitos Descargas atmosféricas Proyección partículas
Circuitos paralelos Lluvia Caída de objetos
Trafico de peatones Caídas / Altura Fuertes vientos
Tráfico vehicular Derrumbes Trabajos nocturnos
Superficies de terreno irregular Herramientas Riesgos biomecánicos o ergonómicos
Radiacion solar Riesgo eléctrico Posible picadura de abejas-avispas
MEDIDAS DE PREVENCION SI NO NA
1 El protocolo de planeación y organización del trabajo ha sido socializado y comprendido?

2 El grupo de trabajo conoce el procedimiento de rescate y atencion en caso de emergencia?

3 El protocolo para trabajo en altura ha sido socializado y comprendido?

4 El protocolo para la intervención del riesgo eléctrico, ha sido socializado y comprendido?

5 El área de trabajo se ha delimitado y aislado?

MEDIDAS DE PROTECCION SI NO NA

1 Cada trabajador dispone de sus elementos de protección personal EPP (Casco dieléctrico con barbuquejo, gafas de filtro UV anti arco, guantes de cuero tipo
ingeniero, botas dispone
Cada trabajador dieléctricas, ropa
de sus de trabajodey protección
elementos capuchón),contra
los hacaída
inspeccionado?
EPCC (Arnés, eslinga de posicionamiento, protección contra caída: tercer pretal o
2
anclaje portátil, eslinga en Y o linea de vida. Los ha inspeccionado?
3 Se ha dispuesto de una polea y cuerda de servicio para subir y bajar herramientas, objetos y otros materiales de trabajo?
VERIFICACION DE LOS PUNTOS DE ANCLAJE SI NO NA
1 De acuerdo al sistema de acceso al punto de trabajo (pretales, escaleras o grúas canasta), se tiene definido y se garantiza el punto de anclaje para el sistema
2 de
Se protección contra caídas?
han inspeccionado las condiciones de la estructura a intervenir, teniendo en cuenta las tensiones mecánicas a las cuales va a estar sometido?

3 Si el ascenso se realiza con escalera, se cuenta con la cuerda para su amarre y con el aseguramiento a la estructura?
4 Si el ascenso se realiza con grúa canasta se ha realizado la inspección preoperacional y la prueba al sistema hidraúlico?
5 Si el ascenso se realiza con pretales se han inspeccionado, estan en buen estado?
INTERVENCION DE RIESGOS SI NO NA
1 en el lugar donde realizara la labor tiene instalada la linea de vida o una estructura dond el trabajador pueda asegurarse?
2 cuenta con frenos de seguridad, certificado y apropiado para el tipo de linea de vida?
3 Se han consultado otros permisos y se cumplen los requisitos de éstos: trabajo en espacios confinados, trabajos en caliente, aseguramiento de energía?
5 Al personal se le ha instruido en relación a los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo y las medidas de intervención?
6 Estan garantizadas las distancias mínimas de seguridad frente a las partes con tensión?
AUTORIZACION DEL TRABAJO
Responsable Nom bre y Apellido Firm a Hora
 COD

HOJA DE VIDA REV

PAG 1 DE 1

Equipos Sistemas de
Equipo protección caidas Otro. Cual?
contraincendios acceso

GENERAL

NOMBRE EQUIPO FOTOGRAFIA

CODIGO INTERNO

FABRICANTE

FECHA COMPRA
GARANTIA

FECHA DE FABRICACIÓN

TIEMPO DE VIDA UTIL

CUENTA CON CERTIFICACION DEL FABRICANTE SI NO

FECHA Y NUMERAL DE CERTIFICACION

FICHA TECNICA

DESCRIPCION ESPECIFICACIONES TECNICAS

MARCA

MODELO

SERIAL

TIPO

RESISTENCIA

HISTORIAL DE USO

FECHA ENTREGA
TIEMPO DE USO RESPONSABLE AREA
DD MM AA

REGISTROS DE INSPECCION (semestral y anual por personal competente y/o calificada)

FECHA ESTADO
RESPONSABLE (B: Bueno; OBSERVACION
DD MM AA M:malo)

REGISTROS DE MANTENIMIENTO

FECHA
RESPONSABLE ACTIVIDAD REALIZADA
DD MM AA

OBSERVACIONES