PREOPERACIONAL DE VEHICULOS

(CAMIONETA, CAMION , MONTACARGA, TRACTOR, GRUA MOVIL ,VOLQUETAS)

MES ÁREA: OPERADOR:

MARCA: REFERENCIA EQUIPO Nº SEGURO OBLIGATORIO

TARJETA DE PROPIEDAD PASE DEL CONDUCTOR

CERTIFICADO DE GASES CATEGORIA Y VIGENCIA

Escriba en la casilla M si el elemento inspeccionado se encuentra en mal estado, o B si esta en buen estado, R si esta en regulares condiciones y NA si el item evaluado no aplica el vehículo inspeccionado.
DIAS DEL MES INSPECCION HSE
ITEM

ELEMENTO A INSPECCIONAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
OBSERVACIONES HALLAZGO FIRMA HSE
Estado de Escalera o peldaños para acceso
1

Estado de Manijas, pasamanos o asideros de acceso e internos

2

Estado de Silla del operador, firmemente anclada

3

Estado y funcionamiento del Cinturón de Seguridad

4

Extintor de incendios vigente y con carga (10 Lbs PQS)

5

Protección Rollover/contra volcamientos (ROPS) que también protege al

6 operador de objetos que caigan
Todos los espejos laterales de vista panorámica están en buen estado
7

Espejos auxiliares y están en buen estado (Si aplica)

8

Pulsador o mando de la Bocina en buena condición y en funcionamiento

9

Pantalla protectora entre el conductor y la carga de la horquilla

10

Funcionamiento de luces frontales de trabajo y direccionales/parqueo

11

Funcionamiento de luces traseras de trabajo, freno, direccionales/parqueo y

12 reversa
Estado y funcionamiento Alarma de Retroceso
13

Estado y funcionamiento Faro giratorio y/o intermitente

14

Pedales: Frenos, Clutch. Funcionales, con antideslizante

15

Asegurarse que estén funcionando todos los indicadores e instrumentos

16 (amperímetro, temperatura motor, temperatura transmisión, medidor de
combustible)
Luego de tres minutos, revisar el nivel del aceite de la transmisión
17 automática, (solo cuando hay transmisiones automáticas)
Colocar el freno de mano o seguridad, mover la palanca hacia retroceso y
18 revisar que la alarma de retroceso esté funcionando y que el freno de mano o
seguridad detenga el equipo.
Revise todos los controles levantando las horquillas hasta su altura máxima
19

Deslice las horquillas lentamente para revisar si los pines de seguridad

20 encajan en su lugar e impiden movimientos laterales
Verifique el funcionamiento del sistema de dirección
21

Mover la montacargas hacia delante y verificar que funcionen los frenos de

22 servicio
Regrese las horquillas a su posición inicial, aplique el freno de seguridad,
detenga el motor y pise los frenos. Revise si hay goteras o fugas de fluidos
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(aceite hidráulico, refrigerante, aceite motor, frenos, etc.).

El estado de las llantas es el adecuado para la operación segura del vehículo.

24

FIRMA TRABAJADOR

VERSION 4 CODIGO:NF-23
2017-08-23