FICHA FAMILIAR AÑO LECTIVO 2024 FECHA : / /

1. DATOS DEL ESTUDIANTE NIVEL: GRADO:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DNI EDAD FECHA DE LUGAR DE DOMICILIO

NACIMIENTO NACIMIENTO
/ /
I.E DE PROCEDENCIA ESTATAL ( ) CODIGO CODIGO DEL
PARTICULAR ( ) MODULAR ESTUDIANTE
PARROQUIA ( )
TIPO DE SEGURO MEDICO (marcar) CONTACTO DE EMERGENCIA
SIS ( ) ESSALUD( ) PARTICULAR( ) NO TIENE( )

¿CON QUIEN VIVE EL ALUMNO Y DE QUIEN DEPENDE?

NOMBRE DEL APODERADO ANTE LA I.E CPE “SUSANA
WESLEY”

N° PERSONAS I.E - EMPRESA.

VIVEN EN CASA APELLIDOS Y NOMBRES EDAD GRADO/NIVEL DONDE
N° Parentesco ESTUDIOS ESTUDIA Y/O TRABAJA

2. DATOS DEL PADRE, MADRE Y/O APODERADO

APELLIDOS: RELIGION
PAPÁ NOMBRES:
N° DNI EDAD FECHA GRADO DE ESTADO CIVIL N° DE
NACIMIENTO INSTRUCCIÓN HIJOS
/ /
OFICIO O OCUPACIÓN CENTRO DE TRABAJO LUGAR
PROFESIÓN

INGRESO INGRESO N° CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

SITUACIÓN LABORAL PROM. PROM. PERSONAL
PERSONAL FAMILIAR
DEPENDIENTE ( )
INDEPENDIENTE ( )
 APELLIDOS: RELIGION
MAMÁ NOMBRES:
N° DNI EDAD FECHA GRADO DE ESTADO CIVIL N° DE HIJOS
NACIMIENTO INSTRUCCIÓN
/ /
OFICIO O OCUPACIÓN CENTRO DE TRABAJO LUGAR
PROFESIÓN

INGRESO INGRESO N° CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

SITUACIÓN LABORAL PROMEDIO PROMEDIO PERSONAL
PERSONAL FAMILIAR
DEPENDIENTE ( )
INDEPENDIENTE ( )

APELLIDOS: RELIGION
APODERADO(A) NOMBRES:
N° DNI EDAD FECHA GRADO DE ESTADO CIVIL N° DE
NACIMIENTO INSTRUCCIÓN HIJOS
/ /
OFICIO O OCUPACIÓN CENTRO DE TRABAJO LUGAR
PROFESIÓN

INGRESO INGRESO N° CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

SITUACIÓN LABORAL PROMEDIO PROMEDIO PERSONAL
PERSONAL FAMILIAR
DEPENDIENTE ( )
INDEPENDIENTE ( )

3. VIVIENDA
CONDICION DE LA VIVIENDA PROPIA ( ) ALQUILADA ( ) DE POSADA EN CASA
DE PADRES U OTRO FAMILIAR ( )
CALIDAD DE LA VIVIENDA MAT. RUSTICO ( ) MAT NOBLE ( ) 1 PISO ( ) 2 PISOS ( ) 3 o más PISOS ( )

4. SALUD
MIEMBROS DE LA FAMILIA AFECTADOS POR EL COVID DESDE EL INICIO DE LA PANDEMIA
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD PARENTESCO FECHA DE SITUACION ACTUAL
CONTAGIO

ENFERMEDADES/TRASTORNOS/ PADECIMIENTOS/ EN EL ALUMNO o ALUMNA

ENFERMEDAD/TRANSTORNO/PADECIMIENTO FECHA DE PADECIMIENTO SITUACION ACTUAL