FICHA DE DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

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Grupo sanguíneo
FOTO Talla de pantalón
Talla de camisa
Talla de botas

OBRA
TODOS LOS DATOS DEBEN SER LLENADOS CON LETRA LEGIBLE Y SIN BORRONES
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

DNI CARNÉ DE EXTRANJERIA Nª DE COLEGIO Nª R.U.C

Nº TELEF. DOMICILIO Nº TELEF. CELULAR CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL

AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O LUGAR

DISTRITO DEPARTAMENTO GRUPO SANGUINEO

ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL

SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO (A) CONVIVIENTE (A)

DATOS FAMILIARES

DATOS DEL CONYUGE DEL TRABAJADOR

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO Lugar donde Labora el Cónyuge

DATOS REFERENTES A LOS HIJOS MENORES DE EDAD DEL TRABAJADOR

FECHA DE NACIMIENTO ESTADO VIVE
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN CIVIL
DIA MES AÑO SI NO

INDIQUE DATOS DE DOS FAMILIARES A QUIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO DIRECCIÓN Y TELEFONO
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ES LA PRIMERA VEZ QUE INGRESA A PLANILLA EN UNA EMPRESA (X): SI NO

REGIMEN PENSIONARIO
LEY Nº 19990-ONP DECRETO LEY HABITAT PROFUTURO
25897 AFP. INTEGRA PRIMA

CARNÉ (CUSPP) FECHA DE AFILIACIÓN DOCUMENTO DE AFILIACIÓN

DATOS DE ESTUDIOS
COMPLETA Y/O
EDUCACIÓN CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA
INCOMPLETA
PRIMARIA
SECUNDARIA
( *) Indicar el grado académico: TITULADO – BACHILLER – EGRESADO - ESTUDIANTE
(*) GRADO
COMPLETA Y/O
EDUCACIÓN SUPERIOR ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA ACADÉMICO
INCOMPLETA
OBTENIDO

INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
ESPECIALISTA
SUBESPECIALIDAD
MAESTRIA
DOCTORADO

EN EL CASO SEA TITULADO INGRESAR DATOS

AÑO DE
UNIVERDAD_PUBLICA O PRIVADA NOMBRE DE LA UNIVERSIDAD CARRERA
EGRESO

TIPO DE PAGO_DEPOSITO, indicar:

NOMBRE DEL BANCO N° DE CUENTA BANCARIA

OTROS INGRESOS
El Trabajador informa otros ingresos de Renta de 5ta. Categoría

SI / NO
IMPORTE S/. NOMBRE DE LA EMPRESA - No RUC

TOTAL, INGRESOS EMPRESA ANTERIOR

NOMBRE DE ANTERIOR EMPLEADOR TOTAL, IMPUESTO RETENIDO S/.

RUC TOTAL, INGRESO PERCIBIDO S/.

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos, autorizando a la Institución en la que laboró a efectuar las verificaciones que juzgue
necesarias; así mismo me comprometo a presentar los documentos que me soliciten

Lima, de de 20
Firma del Trabajador
I.D.
DNI U OTRO Nº

HUELLA DIGITAL
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LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N° 27444

Conste por el presente documento; al que brindo mayor fuerza legal,

Yo: de nacionalidad ;
con DNI / CARNÉ DE EXTRANJERIA U OTRO N° domiciliado
en:
; en pleno goce de los derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto en la LEY DE
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N° 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio real, actual efectivo y verdadero donde tengo vivencia real, física y
permanente, en caso de comprobárseme falsedad alguna estoy sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427°
del cogido penal.
Formulo la siguiente declaración Jurada para los fines legales de trabajo para mayor constancia y validez en cumplimiento
firmo y pongo mi huella digital al pie del presente documento para fines legales correspondientes:

Lima,………………de................ del 20…

……………………………………..…………….……….
FIRMA

Apellidos y Nombres. ………….………..………………………………………

DNI U OTRO N°……………………..…………………………………..

HUELLA DIGITAL

AVISO IMPORTANTE
1. NO PROCEDE SI SE ENCUENTRA DETERIORADO, MANCHADO O BORRONEADO
2. CARECE DE VALIDEZ SIN SU RESPECTIVA PRESENTACION DE SU COPIA DE DNI/CARNE DE EXTRANJERIA U OTRO Y SU RECIBO DE LUZ O AGUA
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DECLARACION DE NO CONSUMO DE DROGAS

Yo,

de Nacionalidad con DNI/CEX/PASSAPORTE

N° , con grado de instrucción del

Departamento de de la Provincia

del distrito de

declaro bajo juramento, no consumir sustancias o drogas estupefacientes o

psicotrópicas ilegales.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente

documento en la ciudad de _, a los días

del mes de , año .

FIRMA

DNI/CEX/PP:
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DECLARACION JURADA DE RENTAS DE QUINTA CATEGORIA

(TUO de la ley del Impuesto a la Renta D.S. No. 054-99-EF Reglamentada por D.S. Nro. 122-94-EF)

Lima, de de

Señores

Gra Perú S.A.C.

Presente:

Yo, , identificado (a) con

Documento de Identidad Nro. , domiciliado (a) en
, declaro haber recibido
Renta alguna generada por quinta categoría (Trabajador Dependiente) durante el presente año. y en
aplicación del Artículo 44º inciso b) del reglamento de la Ley de Impuesto a la renta, les autorizo a
que me efectúe las Retenciones establecidas por ley con respecto al Impuesto a la renta del Ejercicio
Gravable en base a las siguientes rentas obtenidas en:

EMPRESA RUC TOTAL TOTAL

INGRESO IMPUESTO
PERCIBIDO RETENIDO
S/. S/.

Atentamente,

Nombres y Apellidos
D.N.I. Nro.