INSTITUCION EDUCATIVA INICIAL N°225 “NIÑOS HEROES”

CREADA R.M 10266 – TACNA

“DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES”
“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

FICHA DE MATRÍCULA AÑO ESCOLAR 2022

Los Datos consignados en la presente ficha tienen valor de Declaración Jurada.

I. DATOS DEL ESTUDIANTE:

APELLIDOS NOMBRES
DNI DIRECCIÓN
FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD EDAD SEXO
VIVE CON PADRE MADRE AMBOS OTROS(AS) ESPECIFICAR:
NUMERO DE HERMANOS LUGAR QUE OCUPA ENTRE LOS HERMANOS
LENGUA MATERNA RELIGIÓN
DISCAPACIDAD Marque con X = AUDITIVA ( ) VISUAL( ) MOTORA( )INTELECTUAL( ) OTRO( )NINGUNA( )
VIENE DE OTRA IE? Marque con X = SI ( ) NO ( )

II. SALUD DEL ESTUDIANTE

HA ESTADO EN TRATAMIENTO NEUROLÓGICO PSICOPEDAGÓGICO PSICOLÓGICO

NINGUNO OTROS ESPECIFIQUE:
NACIMIENTO NORMAL CESÁREA ESPECIFIQUE EL MOTIVO
LEVANTO LA CABEZA SE SENTÓ GATEO SE PARÓ
A QUÉ EDAD O
MESES
PRIMERAS HABLÓ
CAMINÓ CONTROLO ESFÍNTERES
PALABRAS FLUIDO
TIPO DE SEGURO SIS ESSALUD OTROS
¿QUE ENFERMEDADES GRAVES PRESENTA?......
CONTROL DE SALUD TIPO DE
PESO TALLA HEMOGLOBINA
SANGRE
VACUNAS ANTISARAMPION EDAD VARICELA EDAD

III. DATOS FAMILIARES

DATOS DE LA MADRE
APELLIDOS NOMBRES
DNI DIRECCIÓN
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO ESCOLARIDAD
TELF. FIJO DE CASA CELULAR
PROFESIÓN U OCUP.
CENTRO DE TRABAJO TELÉFONO
CORREO ELECTRONICO
VIVE CON EL ESTUDIANTE SI ( ) NO ( )

DATOS DEL PADRE

APELLIDOS NOMBRES
DNI DIRECCIÓN
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO ESCOLARIDAD
TELF. FIJO DE CASA CELULAR
PROFESIÓN U OCUP.
CENTRO DE TRABAJO TELÉFONO
CORREO ELECTRONICO
VIVE CON EL ESTUDIANTE SI ( ) NO ( )
 INSTITUCION EDUCATIVA INICIAL N°225 “NIÑOS HEROES”
CREADA R.M 10266 – TACNA
“DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES”
“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

DATOS DEL APODERADO(A) MARQUE CON X EL QUE CORRESPONDE: MADRE ( ) PADRE( ) OTRO FAMILIAR ( )
APELLIDOS NOMBRES
DNI DIRECCIÓN
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO ESCOLARIDAD
TELF. FIJO DE CASA CELULAR
PROFESIÓN U OCUP.
CENTRO DE TRABAJO TELÉFONO
CORREO ELECTRONICO
VIVE CON EL ESTUDIANTE SI ( ) NO ( )

IV. SUPERVIVENCIA DE LOS PADRES: MARQUE CON X

VIVE EL PADRE : SI ( ) NO ( )
VIVE LA MADRE : SI ( ) NO ( )

V.DATOS DE VACUNACIÓN
VACUNACIÓN RECIBIDA
TITULAR Fecha 1era. Dosis - d/m/a Fecha 2da. Dosis - d/m/a Fecha 3era. Dosis - d/m/a
PADRE
MADRE
ESTUDIANTE (5 AÑOS)

APODERADO

VI. DATOS ADICIONALES

Nº PLACA MOVILIDAD NOMBRE CONDUCTOR TELÉFONO
NOMBRE DE LA PERSONA QUE RECOGER TELÉFONO
SEGURO PARTICULAR Nº PÓLIZA EMPRESA
INFORMACIÓN ADICIONAL

Tacna,……….de…………………..del 2022

………………………………………. ……………………………………….. …………………………………….

FIRMA DEL PADRE, MADRE O V .B. DE LA PROFESORA V.B DIRECCIÓN
TUTOR LEGAL

ADJUNTAR FILE CON UNA MICA TAMAÑO A4 LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:

 ACTA DE NACIMIENTO ORIGINAL DEL ESTUDIANTE
 COPIA DEL DNI DE LOS PADRES Y EL ESTUDIANTE
 COPIA DE LA TARJETA DE VACUNACIÓN
 CONSTANCIA /CREDENCIAL DEL SIS, ESSALUD U OTRO
 CROQUIS SIMPLE DEL DOMICILIO
 DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
 CARTA PODER NOTARIAL (EN CASO EL APODERADO NO SEA MADRE NI PADRE DEL ESTUDIANTE)
 LOS ESTUDIANTE QUE VIENE DE OTRA INSTITUCIÓN O PROGRAMA ADJUNTAR:
 FICHA DE MATRICULA SIAGIE
 INFORME DEL PROGRESO DEL ESTUDIANTE