INICIAL

INSTITUCIÓN EDUCATIVA PARTICULAR

MARIA AUXILIADORA
FICHA DE MATRICULA

FECHA: / /2022
DATOS DEL NIÑO
NOMBRES APELLIDOS
DIRECCIÓN DNI EDAD
FECHA DE NACIMIENTO / / LUGAR DE NACIMIENTO HZ
TEL. FIJO DE UN FAMILIAR
TELF. FIJO DE CASA
(AÑADIR UN NOMBRE)
RELIGIÓN

DATOS FAMILIARES
DATOS DE LA MADRE
NOMBRES APELLIDOS
DIRECCIÓN DNI
LUGAR DE
FECHA DE NACIMIENTO
NACIMIENTO
TELF. FIJO DE CASA CELULAR
PROFESIÓN U OCUPACIÓN
CENTRO DE TRABAJO
E-MAIL ESTADO CIVIL
DATOS DEL PADRE
NOMBRES APELLIDOS
DIRECCIÓN DNI
LUGAR DE
FECHA DE NACIMIENTO
NACIMIENTO
TELF. FIJO DE CASA CELULAR
PROFESIÓN U OCUPACIÓN
CENTRO DE TRABAJO
E-MAIL ESTADO CIVIL
DATOS DE LOS HERMANOS
NOMBRE DE LOS HERMANOS EDADES COLEGIO

DATOS ADICIONALES
RESPONSABLE EN LOS PAGOS: NOMBRE: TELÉFONO
DATOS PREVENTIVOS SI NO OBSERVACIÓN
¿Sufre de alguna alergia?
¿Se enferma con frecuencia?
¿Presenta problemas de lenguaje?
¿Presenta problemas motrices?
¿Comparte actividades de juego en casa?
¿tiene horario para sus actividades de juego en casa?
¿Tiene alguna habilidad o talento?
¿Se atiende solo para cualquier necesidad?
¿Quién permanece más tiempo con el niño(a)?
¿Tiene vacuna contra la COVID-19?
Información del seguro del Menor: ……………………………………………………………………………………………
NOTA:
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FIRMA DEL PADRE FIRMA DE LA MADRE