GRADO

FICHA DE REGISTRO FOTO

ESC. SEC. OF. 0151 "CARMEN SERDÁN" INFANTIL
TURNO: MATUTINO GRUPO
CICLO ESCOLAR 2023 - 2024

INSTRUCCIONES: LLENAR A COMPUTADORA Y EN MAYÚSCULAS, TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN (CUADROS RESALTADOS) YA
QUE SON MUY IMPORTANTES PARA FORMALIZAR LA INSCRIPCIÓN DEL ALUMNO (A) A LA INSTITUCIÓN.

DATOS PERSONALES
NOMBRE DEL
ALUMNO PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE (S)
CURP SEXO

EDAD MESES FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO DEL ALUMNO

CALLE / NUMERO LOCALIDAD / MUNICIPIO

REFERENCIAS DEL
DOMICILIO ENTRE LA CALLE Y LA CALLE

LUGAR DE REFERENCIA

CORREO ELECTRÓNICO PROMEDIO DE PRIMARIA

NUMERO DE WHATSAPP (PERSONAL EN CASO DE TENER)

CANTIDAD DE PERSONAS QUE
PERSONA QUE SOSTIENE
VIVEN EN CASA (INCLUYENDOLO
(A) ECONÓMICAMENTE A SU FAMILIA

ALERGIA SI/NO SI NO ¿CUÁL?

TIENE ENFERMEDAD CRÓNICA SI/NO SI NO ¿CUÁL?
ALGUNA
DISCAPACIDAD SI/NO SI NO ¿CUÁL?
RECIBE ALGUNA ATENCIÓN ESPECIALIZADA SI NO ¿CUÁL?

DATOS DEL TUTOR (A)

NOMBRE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE (S)

CURP SEXO MUJER HOMBRE

PARENTESCO ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL

CON EL ALUMNO FECHA DE NACIMIENTO OCUPACIÓN

DOMICILIO
CALLE / NÚMERO LOCALIDAD / MUNICIPIO

REFERENCIAS DEL
DOMICILIO ENTRE LA CALLE Y LA CALLE

LUGAR DE REFERENCIA

NÚMERO FIJO NÚMERO DE CELULAR

DATOS DE CONTACTO DE EMERGENCIA (OTRA PERSONA QUE NO SEA EL TUTOR Y MAYOR DE EDAD)
NOMBRE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE (S)
CURP SEXO MUJER HOMBRE

PARENTESCO ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL

CON EL ALUMNO FECHA DE NACIMIENTO OCUPACIÓN

DOMICILIO
CALLE / NUMERO LOCALIDAD / MUNICIPIO

REFERENCIAS DEL
DOMICILIO ENTRE LA CALLE Y LA CALLE
LUGAR DE REFERENCIA
NÚMERO FIJO NÚMERO DE CELULAR
 DATOS DE LA MADRE

NOMBRE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE (S)
CURP SEXO MUJER HOMBRE
¿VIVE EN EL MISMO
ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL
¿DOMICILIO QUE SI NO
EL ALUMNO? FECHA DE NACIMIENTO OCUPACIÓN

DOMICILIO
CALLE / NUMERO LOCALIDAD / MUNICIPIO

REFERENCIAS DEL
DOMICILIO ENTRE LA CALLE Y LA CALLE

LUGAR DE REFERENCIA

NÚMERO FIJO NÚMERO DE CELULAR

DATOS DEL PADRE

NOMBRE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE (S)
CURP SEXO MUJER HOMBRE
¿VIVE EN EL MISMO
ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL
¿DOMICILIO QUE SI NO
EL ALUMNO? FECHA DE NACIMIENTO OCUPACIÓN

DOMICILIO
CALLE / NÚMERO LOCALIDAD / MUNICIPIO

REFERENCIAS DEL
DOMICILIO ENTRE LA CALLE Y LA CALLE

LUGAR DE REFERENCIA

NÚMERO FIJO NÚMERO DE CELULAR

INFORMACIÓN ACADEMICA
LOCALIDAD EN QUE SE
NOMBRE DE LA
PRIMARIA QUE EGRESÓ ENCUENTRA LA ESC. PRIMARIA

EL ALUMNO REPITIO ALGUN GRADO ESCOLAR SI/NO SI NO ¿CUÁL?

EL ALUMNO REQUIRIO DE ALGUN APOYO
ESPECIALIZADO (USAER, CAM, PSICOLOGIA, ETC.) SI/NO SI NO ¿CUÁL?

¿TIENE ALGUNA CAPACIDAD DIFERENTE QUE

REQUIERA CONDICIONES ESPECIALES EN LA SI/NO SI NO ¿CUÁL?
ESCUELA?

RECURSOS CON LOS QUE CUENTA EN CASA PARA ACTIVIDADES ACADEMICAS

RECURSOS / MATERIAL SI NO
A) COMPUTADORA SI NO
B) INTERNET FIJO SI NO
C) IMPRESORA SI NO
D) TELÉFONO CELULAR (EL ALUMNO) SI NO
E) PLAN DE DATOS MÓVILES PARA ACCESO A CLASES VIRTUALES SI NO
F) LIBROS, REVISTAS, ENCICLOPEDIAS QUE PERMITA INVESTIGAR TEMAS SI NO
G) UN LUGAR ESPECIAL PARA DESARROLLAR SUS ACTIVIDADES ACADÉMICAS SI NO

La información de la presente ficha es de uso exclusivo para la institución para fines administrativos. Por
lo que no será de dominio público.

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TUTOR

SAN MIGUEL TLAIXPAN A DE AGOSTO DEL AÑO 2023.
 2023. "AÑO DEL SEPTUAGÉSIMO ANIVERSARIO DEL RECONOCIMIENTO DEL DERECHO AL VOTO DE LAS MUJERES EN MÉXICO"

HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO

Con el propósito de prever y brindar atención oportuna y eficaz a su hijo (a) durante el presente cicloescolar,
se solicita contestar con veracidad la siguiente información:
NOMBRE DEL
ALUMNO PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE (S)
EDAD MESES FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO DEL ALUMNO

CALLE / NÚMERO LOCALIDAD / MUNICIPIO

REFERENCIAS DEL
DOMICILIO ENTRE LA CALLE Y LA CALLE
NOMBRE
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A PARENTESCO TELÉFONO
LUGAR DE TRABAJO
ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO EL ALUMNO EN LOS ULTIMOS 12 MESES:

1 4
2 5
3 6
ENFERMEDADES QUE PADECE CON MAYOR FRECUENCIA
1 4
2 5
3 6
INSTITUCIÓN DE DERECHOHABIENTE DEL ALUMNO:
1 ISSEMMYM SI NO NÚMERO
2 ISSSTE SI NO NÚMERO
3 IMSS SI NO NÚMERO
4 INSABI SI NO NÚMERO
5 OTRO ¿CUÁL? SI NO NÚMERO

EN CASO DE NO SER DERECHOHABIENTE, PROPORCIONAR NOMBRE Y NÚMERO TELEFONICO DEL MÉDICO FAMILIAR

NOMBRE TELEFONO

MENCIONE SI LA MADRE DEL MENOR PRESENTÓ COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO Y/O AL MOMENTO DEL NACIMIENTO

SU HIJO (A) PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:

MARQUE CON UNA "X" LA RESPUESTA SI NO SI NO
SOBREPESO U OBESIDAD DIABETES
ENFERMEDADES DEL CORAZÓN DESNUTRICIÓN
BRONQUITIS AMIGDALITIS
HEMORROIDES ANEMIA
EPILEPSIA HEPATITIS
FIEBRE REUMÁTICA NEOPLASIAS (TUMORES)
CÁNCER OTRAS, ESPECIFIQUE:
HA DETECTADO EN EL ADOLESCENTE QUE:
MARQUE CON UNA "X" LA RESPUESTA
DUERME BIEN DURANTE LA NOCHE
LE DA FIEBRE CON FRECUENCIA
LE FALTA AIRE AL HACER EJERCICIO
ES ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO
PRESENTA HEMORRAGIAS FRECUENTEMENTE
ANTECEDENTES PARA NO PODER
HACER ALGUNA ACTIVIDAD FÍSICA
SI NO SI NO
DUELEN LAS PIERNAS DURANTE LA NOCHE
SE DESMAYA CON FRECUENCIA
ALÉRGICO A ALGÚN ALIMENTO O BEBIDA
HA RECIBIDO TRANSFUSIONES SANGUINEAS
IMPEDIMENTO PARA REALIZAR ACT. DEPORTIVAS
HA TENIDO ALGUNA CIRUGIA

ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL ALUMNO

MARQUE CON UNA "X" LA RESPUESTA SI NO SI NO

FAMILIAR DIABÉTICO (PARENTESCO) ¿TIENE ALGÚN FAMILIAR HIPERTENSO?

(PARENTESCO)

FAMILIAR ENFERMO DEL CORAZÓN

¿TIENE ALGÚN FAMILIAR ENFERMO DE CÁNCER?
(PARENTESCO)
(PARENTESCO)

MARQUE CON UNA "X" SI REQUIERE

ALGUN AUXILIAR SI NO SI NO

AUDITIVO ANTEOJOS

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO APARATOS ORTOPÉDICOS PARA DESPLAZARSE

(PLANTILLAS, CUÑAS, ZAPATOS, ETC) ¿CUÁL?

BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD, MANIFIESTO QUE LAS RESPUESTAS DEL CUESTIONARIO CORRESPONDEN A MI
HIJO (A) O TUTORADO (A) QUE CURSA EL
GRADO, GRUPO , DE LA ESC. SEC. OFIC. 151 "CARMEN SERDÁN", TURNO MATUTINO DEL
MUNICIPIO DE TEXCOCO DE MORA. ASIMISMO, AL FIRMAR ESTE DOCUMENTO AUTORIZÓ A LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
QUE PUEDA HACER USO DE LA INFORMACIÓN PARA FINES PEDAGÓGICOS Y DE SALUD, Y CUANDO SEA NECESARIO Y
EN EL CASO DE QUE, DURANTE EL PRESENTE CICLO ESCOLAR, MI HIJO (A) PRESENTARA ALGUNA SINTOMATOLOGÍA
O ENFERMEDAD QUE LIMITE SU DESEMPEÑO EN ALGUNA ACTIVIDAD A REALIZAR EN LA ESCUELA, ME COMPROMETO
A INFORMARLE INMEDIATAMENTE POR ESCRITO.

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O TUTOR

CONSIDERANDO QUE LA INSTITUCIÓN, PROMUEVE EL DESARROLLO INTEGRAL Y PERTINENTE A LAS CAPACIDADES

FÍSICAS E INTELECTUALES DE LOS ALUMNOS; ASÍ COMO DE SUS ACTITUDES Y VALORES, SE REQUIERE DETERMINE
SI AUTORIZA QUE SU HIJO (A) SEA VACUNADO (A) DURANTE LAS CAMPAÑAS DE SALUD.

SI AUTORIZO NO AUTORIZO

SAN MIGUEL TLAIXPAN A _____ DE AGOSTO DE 2023.