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DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL

AÑO LECTIVO
2023-2024
Institución Educativa: UNIDAD EDUCATIVA LEOPOLDO MERCADO CÓDIGO AMIE 17H02413
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

DOMICILLO y SECTOR:

CAMBIOS DE DOMICILIO: SI NO

NÚMERO DE CÉDULA DEL ESTUDIANTE:

GRADO O CURSO ACTUAL: PARALELO: JORNADA MATUTINA: JORNADA VESPERTINA:

GRUPO ÉTNICO: NEGRO: BLANCO: MESTIZO: INDIGENA: AFROECUATORIANO: EXTRANJERO:

NÚMEROS DE TELÉFONO:

INSTITUCIÓN DE PROCEDENCIA:

FECHA DE INGRESO A LA INSTITUCIÓN: DD: MM: AA:

EL ESTUDIANTE HA REPETIDO AÑOS (ESPECIFICAR CUÁL/LES):

2.- DATOS FAMILIARES:

NOMBRE DE LA MADRE: EDAD

INSTRUCCIÓN PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR PROFESIÓN

UNIÓN
ESTADO CIVIL CASADA SOLTERA LIBRE VIUDA DIVORCIADA
N. DE CÉDULA TELÉFONO DE CONTACTO
LUGAR DE TRABAJO TELÉFONO DE CONTACTO
CONTACTO DE MAIL:
NOMBRE DEL PADRE: EDAD

INSTRUCCIÓN PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR PROFESIÓN

UNIÓN
ESTADO CIVIL CASADA SOLTERA LIBRE VIUDO DIVORCIADO
N. DE CÉDULA TELÉFONO DE CONTACTO
LUGAR DE TRABAJO TELÉFONO DE CONTACTO
CONTACTO DE MAIL:
LOS CASILLEROS SIGUIENTES SE LLENAN SOLO SI EL ESTUDIANTE ESTA BAJO EL CUIDADO DE OTRA PERSONA QUE NO SEA UNO DE SUS PROGENITORES.
NOMBRE DEL REPRESENTANTE: EDAD

INSTRUCCIÓN PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR PROFESIÓN

N. DE CÉDULA TELÉFONO DE CONTACTO
LUGAR DE TRABAJO TELÉFONO DE CONTACTO
REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE:
PERSONAS CON QUIEN VIVE EL ESTUDIANTE: (ESTRUCTURA FAMILIAR)
AMBOS PADRES PAPÁ MAMÁ ABUELOS HERMANOS TIOS
NÙMERO DE HERMANOS LUGAR QUE OCUPA:
NOMBRE DE HERMANOS QUE ESTUDIAN EN LA MISMA INSTITUCIÒN:

FAMILIAR CON DISCAPACIDAD SI NO PARENTEZCO

REFERENCIAS SOCIOECONÒMICAS GENERALES:

INGRESOS EGRESOS
PAPÀ ALIMENTACIÒN
MAMÀ SERVICIOS BÀSICOS
OTROS MOVILIZACIÒN
MEDICINA
OTROS
TOTAL TOTAL

EN
VIVIENDA PROPIA ARRENDADA PRESTADA HIPOTECA OTROS:
SERVICIOS BÀSICOS: AGUA LUZ SS.HH. TELÈFONO INTERNET
OBSERVACIONES:

3.- DATOS DE SALUD DEL ESTUDIANTE:

DIAGNÓSTICO:
EL/LA ESTUDIANTE TIENE ALGÙN TIPO DE ENFERMEDAD: SI NO
EL/LA ESTUDIANTE TIENE ALGÙN TIPO DE DISCAPACIDAD: SI NO Nº CARNET:
DISCAPACIDAD INTELECTUAL FÌSICA MOTRIZ AUDITIVA VISUAL MENTAL
TRANSTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO
MULTIDISCAPACIDADES: SINDROME DE SINDROME DE
AUTISMO ASPERGER RETT OTROS:
ESPECIFIQUE:
TÈCNICAS Y HÀBITOS
QUÈ TIEMPO DEDICA A LAS TAREAS
A QUÈ HORA SE LEVANTA: A QUÈ HORA SE DUERME ESCOLARES: Horas
ALIMENTACIÒN: DESAYUNA REFRIGERIO M. ALMUERZA REFRIGERIO T. CENA:
HISTORIA VITAL:
EDAD DE LA MADRE AL MEDICAMENTOS
MOMENTO DEL NACIMIENTO ACCIDENTES EN EL EMBARAZO: DURANTE EL
DEL NIÑO AÑOS EMBARAZO:
NACIMIENTO DEL NIÑO
PREMATURO A TERMINO EN SEMANAS CESARÍA PARTO NORMAL

TIPO DE SANGRE
ESPECIFICAR CUALQUIER OTRA DIFICULTAD EN EL EMBARAZO (PRECLAMSIA, HIPOXIA, ETC.)
DATOS DEL NIÑO/A RECIEN NACIDO/A
TALLA EDAD A LA QUE
AL PERÍODO DE HASTA QUÉ EDAD DIJO SUS PRIMERAS CONTROLO
PESO AL NACER NACER LACTANCIA UTILIZÓ BIBERON PALABRAS A QUÉ EDAD GATEO A QUÉ EDAD CAMINÓ ESFÍNTERES
OBSERVACIONES:

CROQUIS DEL DOMICILIO:

FIRMA DEL REPRESENTANTE

_______________________________________________________
NOMBRE DEL REPRESENTANTE

N. DE CÉDULA DEL REPRESENTANTE:

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCIÓN PSICOSOCIAL

DATOS INFORMATIVOS GENERALES

Nombre de el/la estudiante:
Grado y paralelo:
Jornada:
Nombre del representante legal:
Teléfono de representante legal:
Fecha:
Consentimiento informado

Yo,………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
en calidad de representante legal de el/la estudiante……………………………………………………………………………………….,
conocedor de la existencia del Departamento de Consejería Estudiantil de la Institución,
AUTORIZO ( ) NO AUTORIZO ( ), que mi representado/a cuente con este servicio de vital importancia.

A su vez, declaro haber sido informado/a que el servicio de atención y acompañamiento de los ejes de acción
del DECE como: Consejería, promoción y prevención, atención psicosocial e inclusión socioeducativa, no
consiste en un proceso de evaluación y/o terapia psicológica y que en caso de requerirlo mi representado/a
podría ser derivado a un centro de atención externa a la institución educativa que brinde dicho servicio.
FIRMAS

Profesional del Departamento de Consejería Estudiantil que Padre/Madre/representante legal

brindará la atención
C. c:

Nombre: Ps. Educ. Silvia Caiza Nombre:

*La información registrada en este documento es confidencial y de uso exclusivo del Departamento de
Consejería Estudiantil