PRIMARIA

INSTITUCIÓN EDUCATIVA PARTICULAR

MARIA AUXILIADORA
FICHA DE MATRÍCULA

FECHA: ………../…………./2022

DATOS DEL NIÑO

NOMBRES APELLIDOS
DIRECCIÓN DNI EDAD
FECHA DE NACIMIENTO / / LUGAR DE NACIMIENTO
TEL. FIJO DE UN FAMILIAR
TELF. FIJO DE CASA
(AÑADIR UN NOMBRE)
RELIGIÓN
VIVE CON: PADRE: MADRE:
CURSO QUE HA REPETIDO:

DATOS DE(LOS) COLEGIOS(S) ANTERIORES(ES):

COLEGIO GRADO: AÑO:
:
COLEGIO GRADO: AÑO:
:
DATOS FAMILIARES
DATOS DE LA MADRE
NOMBRES APELLIDOS
DIRECCIÓN DNI
LUGAR DE
FECHA DE NACIMIENTO
NACIMIENTO
TELF. FIJO DE CASA CELULAR
PROFESIÓN U OCUPACIÓN
CENTRO DE TRABAJO
E-MAIL ESTADO CIVIL
DATOS DEL PADRE
NOMBRES APELLIDOS
DIRECCIÓN DNI
LUGAR DE
FECHA DE NACIMIENTO
NACIMIENTO
TELF. FIJO DE CASA CELULAR
PROFESIÓN U OCUPACIÓN
CENTRO DE TRABAJO
E-MAIL ESTADO CIVIL
DATOS DE LOS HERMANOS
NOMBRE DE LOS HERMANOS EDADES COLEGIO

MOTIVO POR EL CUAL SE CAMBIA A ESTE COLEGIO:

SALUD DEL(LA) ESTUDIANTE:

HA ESTADO EN TRTAMIENTO: NEUROLÓGICO PSICOPEDAGÓGICO PSICOLÓGICO
OTRO(ESPECIFIQUE):
¿EN LA ACTUALIDAD SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO? ESPECIFIQUE:
POSEE CONTRAINDICACIÓN MÉDICA PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA
Y/O DEPORTIVA
ES ALÉRGICO A ALGÚN REMEDIO O ALIMENTO(ESPECIFIQUE):
SE MEDICA ACTUALMENTE:
ENFERMEDADES:
POSEE ANTECEDENTES DE TRASTORNOS DE APRENDIZAJE, DÉFICIT
ATENCIONAL, OTROS:
¿TIENE VACUNA CONTRA LA COVID-19?
 POSEE SEGURO:
CONTACTO EN CASO DE URGENCIA: EN CASO DE UNA EMERGENCIA COMUNICAR A:
NOMBRE: CEL.
PERSONA QUE PUEDE RETIRAR AL ESTUDIANTE EN CASO DE EMERGENCIA (ADEMAS DEL APODERADO)
NOMBRE: CEL.
DOCUEMENTOS QUE ENTREGADOS POR EL APODERADO:

RESPONSABLE EN LOS PAGOS: NOMBRE: TELÉFONO

NOTA:
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FIRMA DEL PADRE FIRMA DE LA MADRE