ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA

“PROF. CARLOS COELLO ICAZA”

Fundada el 10 de Abril de 1964
Acuerdo Ministerial: 0082
Dirección: Manuela Espejo y Catorce de Junio
Circuito: 12DO5C06-09 Distrito: 12D05 Zona: 5
Código: 13460 Código AMIE: 12H01406
Email: eebcarloscoello@gmail.com

FICHA ESTUDIANTIL
DATOS DEL ESTUDIANTILES
AÑO DE EDUCACIÒN BÀSICA: PARALELO
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:
Nº DE CÉDULA: FECHA DE NACIMIENTO:
Nº DE CELULAR (en caso de tener) NACIONALIDAD
CORREO ELECTRÒNICO ASIGNADO POR EL
MINISTERIO DE EDUCACIÒN FOTO
AÑOS CUMPLIDOS: SEXO: M F PADECE ALGUNA ENFERMEDAD: SI NO
QUE ENFERMEDAD (en caso de contestar si)
DISCAPACIDAD: SI N PORCENTAJE: Nº DE CARNET: TIPO
O
VACUNA COVID SI N 1º DOSIS 2º DOSIS
O
INSTITUCION EDUCATIVA ANTERIOR
CON QUIÈN LLEGA A LA ESCUELA FAMILIAR VECINO AMIGO SOLO
MODALIDAD DE TRASLADO TRANSPORTE A PIE
NOMBRE DE LA PERSONA QUE RETIRA AL PARENTESCO
ESTUDIANTE

DATOS DEL PAPÁ DATOS DE LA MAMÁ

NOMBRES COMPLETOS NOMBRES COMPLETOS

Nº DE CÉDULA Nº DE CELULAR Nº DE CÉDULA Nº DE CELULAR

CORREO ELECTRONICO (en caso de tener) CORREO ELECTRÓNICO (en caso de tener)

VIVE CON EL ESTUDIANTE SI NO VIVE CON EL ESTUDIANTE SI NO

TRABAJA SI NO PROFESIÒ TRABAJA SI N PROFESIÓN
N O
NIVEL DE EDUCACIÓN NIVEL DE EDUCACIÓN

DATOS DEL REPRESENTANTE:

NOMBRES COMPLETOS DIRECCIÓN DOMICILIARIA EXACTA DEL ESTUDIANTE:
CON REFERENCIA (Cerca / Frente / Diagonal algún lugar específico)
Nº DE CÉDULA Nº DE CELULAR CANTON CUIDAD PARROQUIA

CORREO ELECTRÓNICO CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA

TELÉFONO CONVENCIONAL: (en caso de tener) REFERENCIA

VIVE CON EL ESTUDIANTE SI NO

PARENTESCO EL ESTUDIANTE VIVE CON
TRABAJA S NO PROFESIÓN ABUELOS TIOS OTRO PARENTEZCO
I
NIVEL DE EDUCACIÓN HERMANOS Nº DE HERMANOS
DECLARO Y CERTIFICO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTE DOCUMENTO SON REALES, COMPLETOS Y CORRECTOS
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FIRMA DEL REPRESENTANTE FIRMA DEL TUTOR