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RED ASISTENCIAL CUSCO CODIGO DE PLANILLA

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FICHA UNICA DE PERSONAL FECHA: 3/11/2021
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

LUGAR DE NACIMIENTO
CARNE DE EXTRANJERIA
PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa) GRUPO SANGUINEO SEXO

M F

RUC D.N.I. LIB. MILITAR AUTOGENERADO

TIENE DISCAPACIDAD? DOC. IDENT. DE DISCAP. N° RESOL. EJECUTIVA

SI NO

¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD QUE IMPLIQUE SER CONOCIDA

PARA RECIBIR ATENCION OPORTUNA?
TIENE ALGUN PASATIEMPO O PRACTICA ALGUN DEPORTE
DEPORTES (Poner "X" según corresponda)
FUTBOL VOLEY BASKETBOL NATACION OTRO DEPORTE

PASATIEMPOS (Poner "X" según corresponda)

LECTURA VIAJE DE TURISMO MANUALIDADES TECNICAS DE RELAJACION OTROS PASATIEMPOS

DOMICILIO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO Urb./Calle/Jr./Psj/Otros

N° DPTO. INT. ZONA - REFERENCIA TELEF. CASA CELULAR 01 CELULAR 02

CORREO ELECTRONICO 1 CORREO ELECTRONICO2

TIPO DE VIVIENDA: PROPIA ALQUILADA ALQUILER/VIVIENDA ALOJADO

ESTADO CIVIL
SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORCIADO(A) VIUDO(A) CONVIVIENTE ¿TIENE HIJOS?: SI NO
DATOS DE LOS HIJOS
N° APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA NACIMIENTO (dd/mm/aaaa) SEXO
1
2
3
4
5
6
7
8
DATOS FAMILIARES - N° DE PERSONAS QUE DEPENDEN ECONOMICAMENTE DEL TRABAJADOR :
¿TIENE CONYUGE O CONVIVIENTE? :
¿TIENE CONYUGE O CONVIVIENTE? :
N° APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES INGRESO PROMEDIO MENSUAL S/.

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DATOS FAMILIARES
NOMBRE DE LOS PADRES DEL TRABAJADOR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES VIVEN?
DEL PADRE SI NO

DE LA MADRE SI NO
TIENE PARENTESCO POR CONSAGUINIDAD O CONYUGE CON ALGUN SERVIDOR, FUNCIONARIO O DIRECTIVO DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD
HASTA EÑ 4° GRADO DE CONSANGUINIDAD O 2° DE AFINIDAD SI NO
DATOS DEL PARENTESCO
GRUPO CARGO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DEPENDENCIA

NOMBRE Y DOMICILIO DE UNA PERSONA CON QUIEN COMUNICARSE EN CASO DE EMERGENCIA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DOMICILIO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO Urb./Calle/Jr./Psj/Otros

N° DPTO. INT. ZONA - REFERENCIA TELEF. CASA CELULAR 01 CELULAR 02

CONDICION Y UBICACIÓN LABORAL

CONDICION LABORAL Y/O SITUACION
NOMBRADO PLAZO INDETERMINADO PLAZO FIJO SERUMS C.A.S. PRACTICAS PRE PROFE.
SITUACION DEL CARGO
DESIGNADO ENCARGADO ASIGNADO REEMPLAZO SUPLENCIA

NOMBRADO INCREMENTO CAMBIO DE MODALIDA DE CONTRATO OTROS:

GRUPO OCUPACIONAL NIVEL CARGO
PROFESIONAL P1 MEDICO

FECHA DE INGRESO DEPENDENCIA

DIA MES AÑO AREA/UNID./DIV./OFIC./SERV./DPTO/ GER./HOSP./POL./CM./
CAS-COVID19 GERENCIA DE RED ASISTENCIAL CUSCO

REGIMEN DE PENSIONES SI PERTENECE AL SEGURO PRIVADO DE PENSIONES INDICAR LA AFP N° DE AFILIADO

SNP SPP X

PERCIBE ACTUALMENTE PENSION SI NO CONCEPTO:

FUNCIONES ESPECIFICAS QUE DESEMPEÑA EN LA DEPENDENCIA DONDE LABORA (Las 3 funciones mas representativas)

FORMACION ACADEMICA
GRADO DE INSTRUCCIÓN INSTITUCION CONCLUIDA NIVEL ALCANZADO
PRIMARIA SI NO 6TO GRADO

SECUNDARIA SI NO 5TO AÑO

SUPERIOR TECNICA SI NO

SUPERIOR UNIVERSITARIA SI NO XIV SEMESTRE

NIVEL TECNICO ESPECIALIDAD / PROFESION FECHA QUE OPTA NIVEL (AAAAMM)
EGRESADO TITULADO
NIVEL UNIVERSITARIO ESPECIALIDAD / PROFESION FECHA QUE OPTA NIVEL (AAAAMM) NUMERO DE COLEGIATURA
EGRESADO TITULADO

EGRESADO TITULADO
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FORMACION ACADEMICA (CONTINUACION)
POST GRADO
TIPO DENOMINACION INSTITUCION CONCLUIDA FECHA QUE OPTA NIVEL (AAAAMM)

SI NO

SI NO

SI NO
ESPECIALIDAD
FECHA QUE OPTA NUMERO DE
DENOMINACION INSTITUCION AÑO DE RESIDENTADO
NIVEL (AAAAMM) REGISTRO (RNE)

CAPACITACION RECIBIDA EN LOS ULTIMOS 03 AÑOS

ACTIVIDAD EDUCATIVA INSTITUCION/ENTIDAD EDUC. MODALIDAD EDUC. AMBITO

HORAS CREDITOS FECHA INICIO DD/MM/AAAA FECHA FIN DD/MM/AAAA BENEFICIOS OTORGADOS POR ESSALUD
SI NO
ACTIVIDAD EDUCATIVA INSTITUCION/ENTIDAD EDUC. MODALIDAD EDUC. AMBITO

HORAS CREDITOS FECHA INICIO DD/MM/AAAA FECHA FIN DD/MM/AAAA BENEFICIOS OTORGADOS POR ESSALUD
SI NO
ACTIVIDAD EDUCATIVA INSTITUCION/ENTIDAD EDUC. MODALIDAD EDUC. AMBITO

HORAS CREDITOS FECHA INICIO DD/MM/AAAA FECHA FIN DD/MM/AAAA BENEFICIOS OTORGADOS POR ESSALUD
SI NO
ACTIVIDAD EDUCATIVA INSTITUCION/ENTIDAD EDUC. MODALIDAD EDUC. AMBITO

HORAS CREDITOS FECHA INICIO DD/MM/AAAA FECHA FIN DD/MM/AAAA BENEFICIOS OTORGADOS POR ESSALUD
SI NO
IDIOMA QUE DOMINA (A parte del español)
IDIOMA: BASICO INTERMEDIO AVANZADO

IDIOMA: BASICO INTERMEDIO AVANZADO

EXPERIENCIA LABORAL ULTIMOS CARGOS DESEMPEÑADOS EN ESSALUD (Fuera del cargo actual y desde el cargo mas reciente)
CARGO DESEMPEÑADO TIEMPO

DEPENDENCIA EXPERIENCIA

CARGO DESEMPEÑADO TIEMPO

DEPENDENCIA EXPERIENCIA

CARGO DESEMPEÑADO TIEMPO

DEPENDENCIA EXPERIENCIA

LABORO EN OTRA EMPRESA O ENTIDAD

CARGO EMPRESA EXPERIENCIA TIEMPO

Declaro bajo JURAMENTO, la veracidad de la información proporcionada en esta FICHA, sometiéndome a la verificación posterior y asumiendo la
responsabilidad en caso de comprobarse lo contrario, de acuerdo con la Ley del Procedimiento Administrativo General N° 27444

APELLIDOS Y NOMBRES:
DNI: 0 _______________________________________
Fecha: 3/11/2021 Firma y huella