UNIDAD EDUCATIVA VÍCTOR LEÓN VIVAR AÑO LECTIVO

TELÉFONO: 3054677
COCHAPATA-NABÓN-AZUAY
2021-2022
Email: unidadeducativavlv@hotmail.com

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

APELLIDOS Y NOMBRES
Nº DE CÉDULA
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO EDAD
CODIGO ÚNICO NACIONAL
REPITE ALGÚN GRADO SI NO GRADO QUE REPITE
INFORME DE INCLUSIÓN SI NO Nº DE FICHA
FECHA DE LA ULTIMA VALORACION DEL UDAI:
AÑO DE BACHILLERATO: PARALELO:
DOCENTE/TUTOR(A)
FOTO ESCUELA DE PROCEDENCIA:
EN CASO DE EMERGENCIAS LLAMAR A TELEFONO
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD (ESPECIFIQUE) ALERGIAS:
DATOS DE LOS PADRES
NOMBRE DE LA MADRE CEDULA TELEFONO
NOMBRE DEL PADRE CEDULA TELEFONO
ALGUNO DE LOS PADRES VIVE EN EL EXTERIOR: SI NO ESPECIFIQUE QUIEN
PERSONAS QUE VIVEN CON EL ESTUDIANTE
SOLO MADRE PADRE HERMANOS ABUELOS TIOS PRIMOS OTROS (ESPECIFIQUE)

CUANTOS HERMANOS TIENE INDIQUE NOMBRE Y GRADO DE LOS HERMANOS QUE ESTUDIAN EN ESTA ESCUELA
1. 3.
2. 4.
LUGAR DE RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE
CIUDAD PARROQUIA BARRIO
REFERENCIA DEL
DOMICILIO:
DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS Y NOMBRES: CÉDULA
PARENTESCO DEL REPRESENTANTE CON EL ESTUDIANTE: (ESPECIFIQUE)
TELÉFONO CELULAR OTRO TELEFONO
CORREO ELECTRÓNICO
INFORMACIÒN SOCIO-ECONÓMICA
CASA PROPIA SI NO TIENE ACCESO A INTERNET EN SU DOMICILIO SI NO
TIENE COMPUTADOR SI NO POSEE CELULAR CON PLAN FIJO DE DATOS SI NO
TIENE IMPRESORA SI NO POSEE CELULAR CON PLAN PREPAGO (RECARGAS) SI NO
MEDIO DE TRANSPORTE EN EL QUE EL ESTUDIANTE SE TRASLADA DEL DOMICILIO A LA ESCUELA (MARQUE CON UNA X)
BUS CAMIONETA BUSETA CAMINANDO VEHICULO PROPIO OTROS
CUANTO TIEMPO TARDA EL ESTUDIANTE EN LLEGAR DEL DOMICILIO A LA INSTITUCIÒN (ESPECIFIQUE) 15 MINUTOS
ENCUESTA MODALIDAD DE ESTUDIO
Conocedores de la realidad educativa y sanitaria de VIRTUAL SEMIPRESENCIAL PRESENCIAL
nuestro país en tiempos de pandemia ¿Cuál sería la
modalidad de estudio que usted escogería para su
representado?
FECHA DE MATRICULA
OBSERVACIONES

_____________________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE
 CROQUIS DEL DOMICILIO
DIBUJAR AQUÍ COMO SE PUEDE LLEGAR A SU DOMICIO CON REFERENCIAS CLARAS Y NOMBRES DE
CALLES EN CASO DE EXISTIR.

FIRMA DEL REPRESENTANTE

LEGAL