PLANILLA DE INSCRIPCIÓN - AÑO ESCOLAR: 2022-2023.

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NIVEL: PRIMARIA. DEL O LA DEL O LA

ESTUDIANTE REPRESENTANTE

GRADO
DATOS DEL O LA ESTUDIANTE

APELLIDOS Y NOMBRES
CÉDULA DE IDENTIDAD O CÉDULA
FECHA DE NACIMIENTO
ESCOLAR
LUGAR DE NACIMIENTO ESTADO EDAD SEXO

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
MUNIC
ESTADO PARROQUIA TIPO DE VIVIENDA
IPIO
TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

COLEGIO DE PROCEDENCIA REGULAR REPITIENTE

PARTO SÍ, A
TIPO DE NACIMIENTO ¿ES ALÉRGICO?
CESAREA NO PESO TALLA

MEDICAMENTOS QUE PUEDE TOMAR EN CASO DE FIEBRE O DOLOR

VIVE CON PADRE MADRE AMBOS ABUELOS HERMANOS TÍOS OTROS

DATOS FAMILIARES
NOMBRE Y APELLIDO DE LA MADRE

CÉDULA DE IDENTIDAD LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

NACIONALIDAD ESTADO CIVIL

OCUPACIÓN LUGAR DE TRABAJO TLF. OFICINA

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN

TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

NOMBRE Y APELLIDO DEL PADRE

CÉDULA DE IDENTIDAD LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

NACIONALIDAD ESTADO CIVIL

OCUPACIÓN LUGAR DE TRABAJO TLF. OFICINA

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN

TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

DATOS DEL O LA REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE Y APELLIDO
CÉDULA DE IDENTIDAD LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

NACIONALIDAD ESTADO CIVIL

OCUPACIÓN LUGAR DE TRABAJO TLF. OFICINA

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN

TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

NÚMERO TELEFÓNICO QUE SE INCLUIRÁ EN EL GRUPO DE WHATSAPP

INSCRIPCIÓN REALIZADA POR:

NOMBRE Y APELLIDO CARGO FECHA

OBSERVACIONES