RECORD CLINICO

HISTORIA CLINICA
(Fecha Atención: 2023-10-17)
Datos de Identificación
Identificación Sexo Genero Religión
CC-1143361835 FEMENINO FEMENINO
Nombre Fecha Nacimiento Edad Discapacidad
LAURA MARCELA GUTIERREZ ROJAS 1992-11-26 30 Años Sin Discapacidades
Etnia Estado Civil Estrato Fla. Accion Escolaridad
NEGRO(A), MULATO(A), SOLTERO NO NO DEFINIDO
AFROCOLOMBIANO(A) O
AFRODESCENDIENTE
Email Origen Ambito Territorial Ocupacion
laumarcela26@hotmail.com
Dirección Residencia Desplazado Telefono
CR 29 36 - 1 ZARAGOCILLA SEC EL CARTAGENA NO 3105242420 - 3105242420
PROGRESO
Aseguradora Responsable Plan Tipo Usuario
MUTUAL SER EPS CONTRIBUTIVO COTIZANTE

Antecedentes (Inicio)

Antecedentes Personales
Patológicos Traumatológicos Quirúrgicos
OVARIOS POLIQUISTICOS NIEGA RESECCION DE QUISTE EN MAMA IZQUIERDA
Prof: ORLANIS CARBALLO BELTRAN Prof: MARIA MELISSA RODRIGUEZ TAPIA (2011), HERNIORRAFIA UMBILICAL (7 AÑOS DE
2023-08-02 10:14:52.587371 2023-04-17 08:18:46.315444 EDAD)
Prof: MARIA MELISSA RODRIGUEZ TAPIA
2023-04-17 08:18:46.315223
Farmacológicos Patológicos Quirúrgicos
NIEGA NIEGA RESECCION DE QUISTE EN MAMA IZQUIERDA
Prof: MARIA MELISSA RODRIGUEZ TAPIA Prof: MARIA MELISSA RODRIGUEZ TAPIA (2011), HERNIORRAFIA UMBILICAL (7 AÑOS DE
2023-04-17 08:18:46.315019 2023-04-17 08:18:46.314061 EDAD)
Prof: MARIA DANIELA ACUÑA RODRIGUEZ
2023-03-13 08:37:36.42888

Antecedentes Alergicos
Otros ant. alérgicos Otros ant. alérgicos Ambientales
INTOLERANCIA A ACIDO TRANEXAMICO NIEGA NIEGA
Prof: ORLANIS CARBALLO BELTRAN Prof: MARIA MELISSA RODRIGUEZ TAPIA Prof: MARIA MELISSA RODRIGUEZ TAPIA
2023-08-02 10:14:52.588308 2023-04-17 08:18:46.316179 2023-04-17 08:18:46.315997
Antibióticos Alimentos
NIEGA NIEGA NIEGA
Prof: MARIA MELISSA RODRIGUEZ TAPIA Prof: MARIA MELISSA RODRIGUEZ TAPIA
2023-04-17 08:18:46.315813 2023-04-17 08:18:46.315642

Antecedentes (Fin)
Consultas (Inicio)

Consulta - # Interno: 8100175849

Profesional: JASMIN DEL CARMEN PRIETO HURTADO - Reg: Fecha I.: 2023-10-17 19:12:00 Fecha F.: 2023-10-17 19:19:59
45494039
Especialidad: MEDICINA GENERAL Sede: UNION TEMPOR IPS
DELTA-CITISALUD

Motivo de Consulta
" FUI HOY A TRABAJAR Y DEL TRABAJO ME MANDARON PARA URGENCIAS "
Enfermedad Actual
REFIERE QUE ACUDE POR PRESENTAR EN EL DIA DE HOY DEPOSICIONES DIARREICAS NUMERO 14 CON AUTOMEDICACION SALES DE
REHIDRATADACION ORAL Y ENTEROGERMINA NORMAL

ACTUALMENTE MUCOSA ORAL HUMEDA HIDRATADA NO AHY SIGNOS D E GASTO

Revisión de Síntomas por Sistema

Piel y anexos Ojos ORL Cuello Cardiovascular Pulmonar

No refiere No refiere No refiere No refiere No refiere No refiere
Digestivo Genital/urinario Musculo/esqueleto Neurológico Otros
No refiere No refiere No refiere No refiere No refiere

Examen Físico
Signos Vitales
PA Sis PA Dia Temp FC FR Sat O2 Glucom Peso(Kg) Talla(cm) IMC Glasgow FCF Cirabd Per.Cef Perbra FUM

RECORD CLINICO - 17/10/2023 - 19:22:28 Página 1 de 2

Nombre Paciente: LAURA MARCELA GUTIERREZ ROJAS - Documento Identificación: CC 1143361835 - Impreso Por: JASMIN DEL CARMEN PRIETO HURTADO
 RECORD CLINICO
HISTORIA CLINICA
(Fecha Atención: 2023-10-17)
120 70 36 78 20 99 78.5 165 28.83 75

Condiciones generales Cabeza Ojos Oidos Nariz

Normal Normal Normal Normal Normal
Orofaringe
Normal, MUCOSA ORAL HUMEDA
Cuello Dorso Mamas Cardíaco Pulmonar Abdomen
Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Genitales Extremidades Neurológico Otros
Normal Normal Normal Normal

Resumen y Comentarios
ESTABLE HEMODINAMICAMENTE HIDRATADA MUCOSA ORAL HUMEDA

Diagnostico

DX Ppal: R104 - OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS

DX Rel1: K591 - DIARREA FUNCIONAL
Tipo diagnóstico: IMPRESION DIAGNOSTICA Finalidad: No Aplica Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL

Fecha: 2023-10-17 19:12:00 Med: JASMIN DEL CARMEN PRIETO HURTADO Especialidad: MEDICINA GENERAL Reg: 45494039

Conducta
Medicamentos

132480 20349 - TRIMETOPRIM+SULFAMETOXAZOL - 80/400 mg (TABLETA) C/D: 1-Tableta ORAL

Fecha - 2023-10-17 19:18 - JASMIN DEL CARMEN PRIETO HURTADO Reg: 45494039 Fr: 8-Horas #Dosis:9
Nota: CADA 8 HORAS VIA ORAL
Fecha: 2023-10-17 19:18 Prof: JASMIN DEL CARMEN PRIETO HURTADO - Esp : MEDICINA GENERAL

22101 - LOPERAMIDA CLORHIDRATO - 2 mg (TABLETA O CAPSULA) C/D: 1-Tableta ORAL

Fecha - 2023-10-17 19:18 - JASMIN DEL CARMEN PRIETO HURTADO Reg: 45494039 Fr: 8-Horas #Dosis:9
Nota: TOMAR 2 TABLETAS AHORA LUEGO CADA 8 HORAS
Fecha: 2023-10-17 19:18 Prof: JASMIN DEL CARMEN PRIETO HURTADO - Esp : MEDICINA GENERAL

804620 - ESPORAS DE BACILLUS CLAUSI 4000 MUI/5ml - Suspensión Oral C/D: 1-Frasco ORAL
Fecha - 2023-10-17 19:18 - JASMIN DEL CARMEN PRIETO HURTADO Reg: 45494039 Fr: 8-Horas #Dosis:9
Nota: CADA 8 HORAS VIA ORAL
Fecha: 2023-10-17 19:18 Prof: JASMIN DEL CARMEN PRIETO HURTADO - Esp : MEDICINA GENERAL

Incapacidad
Cod Diagnostico Numero Dias Fecha Inicial Incap Fecha Final Incap
16828 R104-OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO 2 2023-10-17 2023-10-18
ESPECIFICADOS

Consultas (Fin)

RECORD CLINICO - 17/10/2023 - 19:22:29 Página 2 de 2

Nombre Paciente: LAURA MARCELA GUTIERREZ ROJAS - Documento Identificación: CC 1143361835 - Impreso Por: JASMIN DEL CARMEN PRIETO HURTADO