GUIA DE VALORACION DE ENFERMERIA

PERFIL DEL PACIENTE

Iniciales del nombre: Sexo: F M Edad: Religión Fecha de ingreso

Fecha de nacimiento: Asegurado/a: SI NO

Estado civil: Casado/a Soltero/a: Unión de hechos estables: Viudo/a: Divorciado/a:

Escolaridad: Ocupación:
1. PERCEPCION/CONTRO DE LA SALUD
Diagnóstico Médico: Antecedentes farmacológicos:

Antecedentes Médico quirúrgicos, traumatológicos Antecedentes familiares:

Y otros:

Motivo de consulta: Historia de la presente enfermedad:

Procedimientos Médicos: Tratamiento Médico:

Vivienda: (tamaño y estructura del hogar/servicios Ambiente (factores de riesgos que afectan la salud):
básicos):
Condición de trabajo: (factores de riesgos que afectan la salud):

2. NUTRICIONAL – METABÓLICO
Datos sugestivos Datos objetivos
¿Tiene preferencia de algunos alimentos? Peso y Talla actual:

¿Tiene intolerancia de algunos alimentos?

¿Cuál es su hábito alimenticio? PIEL:

Erupción abrasiones lesiones otros

CAVIDAD ORAL:
Lesiones
¿Sigue algún tipo de dieta especial? Prótesis dental
Otros hallazgos

ESTADO E HIGIENE DE DIENTES Y MUCOSA

DIFICULTAD EN LA DEGLUCIÓN
¿Ha tenido cambios en el apetito, desde cuándo?

¿Nauseas? TEMPERATURA:
ESTADO DE LA PIEL:
Seca hidratada fría
¿Vómitos? pálida cianótica edema

ESTADO DE CABELLO Y UÑAS:

¿Ha tenido cambios recientes en el peso?
ESTADO DE CAVIDAD LABORAL:
Seca hidratada

3. ELIMINACION
Datos sugestivos Datos objetivos
HÁBITO INTESTINAL: APARATO DEGESTIVO:
¿Tiene o ha tenido estreñimiento? Examen físico

Características de la evacuación: ( color, olor, consistencia)

¿Tiene diarrea?

Habito urinario: CARACTERISTICAS DE LA ORINA:

¿Tiene necesidad de orinar más a menudo de lo Hematuria
normal? Incontinencia
Uso de la sonda vesical
¿Presenta dificultad o dolor en la evacuación de la Fecha de colocación:
orina?

4. ACTIVIDAD Y EJERCICIO
¿Tienes limitaciones o problemas para Observaciones:
comer/beber, especifique?
 Capacidad de actividad /ejercicio
1=independiente 2=Dispositivo de ayuda
3=Ayuda de persona 4=Ayuda de personas y materiales
¿Puede bañarse por sí solo/a, especifique? 5=Dependiente/incapacidad.

1 2 3 4 5
Comer/beber
¿Puede vestirse/arreglarse por sí solo/a,
Bañarse
especifique?
Vestirse/acicalarse
Movilidad en la cama
Traslado
¿Puede movilizarse en la cama, especifique?
Deambulación
Subir escaleras

¿Tiene algún problema para trasladarse dentro y

fuera de la casa, especifique? - Sistema músculos esquelético:

¿Tiene algún problema para deambular, - Sistema respiratorio

especifique? Respiración

¿Cuáles son las actividades habituales diarias que - Sistema cardiovascular

usted realiza, desde que se levanta hasta que se Pulso: P/A
acuesta?

- Sistema músculo esquelético

¿Qué actividades realiza para recrearse?

5. SUEÑO – REPOSO
Datos subjetivos Datos objetivos

Hábitos de sueño: Observaciones:

¿Horario que acostumbra dormir?

¿Tiene alguna dificultad para conciliar el sueño?

¿Por qué?

¿Utiliza alguna ayuda para dormir?

6. PATRÓN COGNITIVOS – PERCEPTIVOS

PERCEPCIÓN SENSORIAL Nivel de conciencia y de orientación:
¿Tiene deterioro visual, especifique?
¿Tiene deterioro auditivo, especifique?

Sistema neurológico
¿Tiene deterioro de postura y movimiento Al examen auditivo
corporal, especifique?

¿Tiene deterioro del gusto, especifique?

Al examen visual

¿Tiene deterioro del tacto, especifique?

¿Tiene deterioro del olfato, especifique?

Al examen del gusto

¿Tiene deterioro en sus reflejos, especifique?

¿Tiene algún malestar en este momento,

especifique? Al examen del tacto
¿Padece de dolor, se es así describa?
- Inicio:

- Duración:

Al examen del olfato

- Localización:

- Intensidad:

- Radiación:

Reflejo rotuliano
- Factores asociados:

- Factores agravantes:

- Factores mitigantes:

7. AUTO PERCEPCION – AUTO CONCEPTO

¿Cómo se describe así mismo/a? observación:

¿Ha sufrido cambios en el cuerpo desde que se

enfermó?

¿Cómo ha influido la parte afectiva de su familia en

el proceso de la enfermedad?

8. ROLL – RELACIONES
Datos subjetivos Datos objetivos
Comunicación: ESTADO DEL HABLA:
Dificultades del habla: Sí No
Habla otro idioma: Sí No Normal: Sí No Disartria: Sí No
Afasia: Sí No comprensión del lenguaje: Sí No
¿Cómo se ha visto afectada la relación con su
familia, amigos y otros?

FAMILIOGRAMA
¿Qué responsabilidades tiene en el hogar?

¿Qué responsabilidades tiene en su hogar?

¿De quién recibe más apoyo?

 9. SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
¿Cuándo fue su primera menstruación? Menarquia
Observación:

¿Ultima toma y resultado de Papanicolaou?

¿Con que frecuencia se realiza examen mensual de

auto exploración de mama?

¿Ha tenido cambios o problemas en sus relaciones

sexuales?

10. AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Toma de decisión: Observación:

Independiente dependiente
¿Ha vivido situaciones difíciles actualmente?

¿Cómo ha enfrentado esta situación?

11. VALORES Y CREENCIAS

¿Qué tipos de creencias practica frecuentemente? Observaciones:

¿Es importante la práctica religiosa en su vida?

¿Cuáles son sus proyectos de vida?

¿Cómo maneja situaciones conflictivas?

 ORGANIZACIÓN DE DATOS
PATRON FUNCIONAL Datos de la valoración de enfermería
 DATOS TEORÍA ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN

Patrón Características Análisis e Razón de Problema Factor

Valorado definitorias interpretación prioridad P relacionado
S de datos E
P: Abraham
Maslow

Dominio: Necesidad
fisiológica
básica:
Clase:

Diagnostico Enfermero:
Nombre del
Paciente Edad:

Sexo: F: ____M: No. de expediente:

Servicio: Cubículo: No de Cama:
Patrón Afectado: CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS ENFERMEROS
Domino: Clase: Puntuación global de resultado:
Mantener a: aumentar a:
Diagnostico Enfermero (NANDA) Resultado Indicador Escala de medición Puntuación diana

Problema)(p): Dominio: Mantene Aumentar

Definición: Gravemente comprometido. r a: a:
Clase: Sustancialmente
comprometido.
Factores Relacionados (causa) (e): Etiqueta:
Moderadamente
Definición: comprometido.
Características definitorias (Signos y Síntomas) (S):
Levemente comprometido.
No comprometido.

CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC.

Clase: Campo: Actividades :
Intervención:

Evaluación del plan:

Elaborado Fecha de
por elaboración