UNIVERSIDAD METROPOLITANA

PROGRAMA DE ENFERMERÍA
FORMATO PLAN DE CUIDADO

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE DEL PACIENTE: ROBERTO SAMPER EDAD: 36 AÑOS GENERO: MASCULINO
DIAGNOSTICO MEDICO: DENGUE LUGAR DONDE RECIBE LA ATENCION: URGENCIAS
SITUACIÓN
Masculino que se encuentra en el servicio de urgencias por presentar cuadro clínico de aproximadamente 8 días de
evolución caracterizado fiebre muy alta, no termometrada, la cual presenta cada 48 horas que cedía parcialmente a la
administración de acetaminofén, dicho cuadro clínico se hizo acompañar de dolor abdominal difuso, de predominio en
hipocondrio derecho.

El paciente manifiesta “me duele la cabeza, tengo mucha fiebre, me siento débil, me duele la barriga horrible”

En el examen cefalocaudal se observa al hombre con fascia pálida, temperatura corporal alta, dolor a la palpación en el
abdomen, desesperación.

Respecto a las constantes vitales, la temperatura corporal es de 39°c, la tensión arterial es de 120 mmhg en sistólica y
60 mmhg de diastólica, frecuencia cardiaca de 60 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 15 respiraciones por
minuto.

Antecedentes Familiares y Personales: Niega

Laboratorios: Hb: 10.3; GB: 3.5; Plq: 53,00

RESPONSABLE (S) MARIA YOLANDA CORONADO FECHA DE REALIZACIÓN 25.03.2020

Elaborado por programa de enfermería

Grupo de investigación cuidado de la salud y la vida, línea de investigación educación y salud.
USAR CON FINES ACADÉMICOS DENTRO DE LA INSTITUCIÓN
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
FORMATO PLAN DE CUIDADO
DATOS RECOLECTADOS
A. DATOS SUBJETIVOS ETIQUETAS DIAGNOSTICAS

 “me duele la cabeza, tengo mucha fiebre, me siento

débil, me duele la barriga horrible”
CÓDIGO: 00007
DIAGNÓSTICO: Hipertermia
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección
CLASE: 6 Termorregulación
B. DATOS OBJETIVOS
 Fascia pálida CÓDIGO: 00004
 Fascia de dolor DIAGNÓSTICO: Riesgo de infección
 Dolor abdominal difuso, de predominio en hipocondrio DOMINIO: 11 Seguridad/Protección
derecho. CLASE: 1 Infección
 T: 39°c
 T.A: 120/60 mmHg CÓDIGO: 00162
 FC: 60 X´ DIAGNÓSTICO: Disposición para mejorar la
 FR: 15 X´ gestión en salud
C. DATOS DOCUMENTALES DOMINIO: 1 Promoción de la salud
CLASE: 2 Gestión de la salud
 Hb: 10.3
 GB: 3.5
 Plq: 53,00

DIAGNOSTICO DE ENFERMERO REAL

DOMINIO 11  CLASE 6  RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

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Grupo de investigación cuidado de la salud y la vida, línea de investigación educación y salud.
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PROGRAMA DE ENFERMERÍA
FORMATO PLAN DE CUIDADO
: Seguridad/Protección : Termorregulación
ESCALA DE NIVEL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADOS(NOC) INDICADOR
MEDICION DESEABLE
ETIQUETA (PROBLEMA)
1
CÓDIGO: 00007 80001 Grave
DIAGNÓSTICO: Hipertermia 0800 Temperatura
cutánea 4
2
Termorregulaci aumentada
ón Sustancia
FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Causa): l
R/C
3
Moderado
 Deshidratación
4
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (signos y Leve
síntomas): E/P 80003
Cefalea 5 4
 Piel caliente al tacto Ninguno
 Irritabilidad

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FORMATO PLAN DE CUIDADO
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
INTERVENCION :
3900 Regulación de la temperatura

ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, Se debe corroborar o comprobar para prevenir infección y tener
según corresponda. en cuenta siempre los niveles de temperatura del paciente,
teniendo en cuenta todos los cuidados adicionales que se le
deben brindar como por ejemplo la administración de
medicamentos para disminuir los niveles de temperatura.
Observar el color y la temperatura de la piel. Es importante observar al hombre para descartar una infección
mas adelante, que el diagnostico que tiene pueda empeorar si
no se controla la fiebre, y no se administran los tratamientos
correspondientes.
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del Es importante la temperatura ambiental en el paciente ya que la
paciente. temperatura figura entre las funciones más importantes de
cualquier organismo, la temperatura corporal es un parámetro
vital.

EVALUACIÓN:
Se logró disminuir la temperatura del paciente. Se llevó al nivel deseable 4.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERO DE RIESGO

DOMINIO 11 CLASE
1 infección RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
: :
seguridad/protección
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADOS(NOC) INDICADOR ESCALA DE NIVEL
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FORMATO PLAN DE CUIDADO
MEDICION DESEABLE
ETIQUETA (PROBLEMA)
1
00004 [70307]
Riesgo de infección Fiebre
Grave 4
0703
Severidad de la 2
infección [70311] 4
FACTORES RELACIONADOS (Etiología, Malestar Sustancial
Causa): R/C general

3
 Exposición a brotes de enfermedades [70333] Moderado 4
Dolor
 Conocimientos insuficientes para evitar la
exposición a los agentes patógenos
 Inmunización inadecuada 4
[70340] 4
Tos Leve

5
Ninguno

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

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INTERVENCION:
6680 Monitorización de los signos vitales

ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Controlar los signos vitales del paciente de acuerdo a
Monitorizar la presión arterial, pulso, su alteración y controlar aquellos síntomas de
temperatura y estado respiratorio, según hipertermia y aquellos signos que coloquen en peligro
corresponda. a la paciente.
Estar siempre monitorizando estos signos, siempre
Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas mantener al margen la hipertermia, la frecuencia
de hipotermia e hipertermia. respiratoria, la tos, la cefalea, el dolor muscular y sobre
todo si aparecen brotes en la piel
EVALUACIÓN:
Se logró minimizar los riesgos del paciente. Se llevó al nivel deseable 4

DIAGNOSTICO DE ENFERMERO DE PROMOCION DE LA SALUD

DOMINIO 1 PROMOCIÓN 2 GESTIÓN DE

CLASE: RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
: DE LA SALUD LA SALUD
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADOS(NOC) INDICADOR ESCALA DE NIVEL
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FORMATO PLAN DE CUIDADO
MEDICION DESEABLE
ETIQUETA (PROBLEMA)
[162301] 1
(00162) Disposición para mejorar la [1623] Tiene una Nunca
demostrado
gestión en salud lista de todas
Conducta de las 4
cumplimiento: medicaciones 2
medicación con dosis y Raramente
prescrita frecuencia demostrado
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
(signos y síntomas): E/P
[162302] 3
 Expresa deseos de mejorar el manejo Obtiene la A veces
4
de los factores de riesgo demostrado
medicación
 Expresa deseos de mejorar el manejo necesaria
de los síntomas 4
 Expresa deseos de mejorar las Frecuentemente
elecciones de la vida diaria para [162305] demostrado
satisfacer los objetivos Toma la
dosis 4
correcta 5
Siempre
demostrado

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

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FORMATO PLAN DE CUIDADO
INTERVENCION:
(5602) Enseñanza: Proceso de enfermedad

ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente Se le realiza una serie de preguntas al paciente para ver que
relacionado con el proceso de enfermedad específico. tanto conocimiento tiene, hasta donde llegan sus experiencias y
que educción le podemos brindar a la paciente para que ella
lleve a cabo el proceso de la enfermedad, en este caso el
Chikungunya.

Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su Se le explicara al paciente todo lo que tiene que ver con su
relación con la anatomía y la fisiología, según cada patología, los cambios físicos, psicológicos, mentales que va a
tener y orientarla a siempre ser positivo. Tener en cuenta los
caso.
riesgos que puede traer sino se controla el Chikungunya, en su
hogar y en su comunidad.

Evitar las promesas tranquilizadoras vacías. No darle falsas expectativas al paciente, ya que esto sino se
cuida, no se controla y no se evita puede pasar a un grado de
Chikungunya con riesgos más altos, no prometerle cosas al
paciente que se sabe que no se pueden lograr y siempre siendo
sincera con el paciente, sin herirlo, y siempre haciendo lo
humanamente posible para controlar el Chikungunya.
EVALUACIÓN:
Se logró que el hombre recibiera toda la educación posible. La aprensión verbalizada se llevó a la escala 4.

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