Nº de Ficha: _____________

Fecha: _________________
Previsión: _______________

Anamnesis Fonoaudiológica

Antecedentes Personales:
Nombre: F. de nacimiento: / / Edad:
Rut: Nacionalidad: Escolaridad:
Estado civil: Comuna: Teléfonos:

Ocupación actual: Ocupación previa:

Antecedentes médicos:
Motivo de consulta: Medicamentos:

Diagnóstico ORL: Cirugías:

Tto. fonoaudiológico previo: Otros tratamientos:

Diabetes HTA Sinusitis Rinitis alérgica Bronquitis a repetición

Asma Enf. pulmonares Hipoacusia RGE Trastorno hormonal

Bruxismo ¿En qué momentos?: Tratamiento:

Otras patologías:

b) Ayudas Técnicas:
Audífono ___ Lentes ópticos ___ Prótesis ___ Muletas ___ Silla de ruedas ___ otra: _____________________
c) Hábitos de Consumo Nocivos:
Tabaco: Frecuencia: diaria _____ semanal _____ mensual _____ esporádico _____ Años de consumo: ______
Alcohol: Frecuencia: diaria _____ semanal _____ mensual _____ esporádico _____ Años de consumo: ______
Drogas: Frecuencia: diaria _____ semanal _____ mensual _____ esporádico _____ Años de consumo: ______

Déficits visual o auditivo:

¿Presenta problemas de visión? No Si
¿Presenta problemas de audición? No Si

Antecedentes vocales y descripción del problema:

Comienzo del problema vocal
¿Primera vez que le ocurre? No Si
¿Quién notó el problema?
¿A qué lo atribuye?
¿Cómo comenzó el problema? Progresivo Abrupto Fluctuante
¿Cambia la voz durante el día? ¿Cómo? No Si
¿Qué factores afecta su voz?
Estado actual de su voz Mejor Igual Peor
¿Cómo era su voz antes de la disfonía?
¿Cómo describiría su voz actualmente?
Horarios de uso vocal

Síntomas:

Mencione si estos se presentan mayormente en: Mañana (Ma), Tarde (T), Noche (N); si es de manera Ocasional (O), Frecuente (F) o
Permanente (P); y si el grado de severidad es Leve (L), Moderado (M) o Severo (S).
Tos: Fonalgia : Ardor en laringe:

Picazón: Esfuerzo al fonar: Sensación cuerpo extraño:

Afonía: Carraspera: Aumento de secreciones:

Voz ronca: Fatiga Vocal: Sensación de garganta apretada:

¿Cuál es el síntoma que más le afecta?

Observaciones:
 Malos Hábitos Vocales:

¿En qué tipo de ambientes utiliza su voz?:

¿Cómo es el desempeño de su voz?:

Grita ( ) En qué ocasiones: Bebe agua ( ) ¿Cuánto?

Fuma ( ) ¿Cuánto? Fumó ( ) ¿Cuánto tiempo? Bebidas Alcohólicas ( ) ¿Cuánto?
Cambios bruscos de temperatura: ¿Cómo?
Café ( ) Té ( ) Mate ( ) Gaseosas ( ) Alimentos muy condimentados ( ) ¿Cuáles?:
Cantidad diaria: _______ _______ _______ ________
Temperatura:
Hipertonía en: Cuello ( ) Hombros ( ) Mandíbula ( )
Dificultad deglutoria: ( ) ¿Con qué consistencias?: Sólidos ( ) Líquidos ( ) Semisólidos ( )
Canta ( ): Profesional ( ) Aficionado ( ) ¿Desde cuándo?
Ambiente en que canta: Entrenamiento voz cantada ( )
Horario de uso de voz cantada al día: Calentamiento/Descalentamiento vocal ( )

Aspectos alimenticios:

Estado de consciencia del usuario: Vigil.

Somnolencia
Obnubilación
Estupos
Coma
Estado vegetativo persistente
Síndrome de enclaustramiento
Muerte cerebral
¿El usuario usa otra vía de alimentación? No ¿Cuál?
Sí

¿El usuario tiene al menos 3 comidas al día? No En

Si caso de no, ¿cuántas?

¿Qué suele comer por la mañana?

¿Qué come a la hora del almuerzo?

¿Qué come por la tarde/noche?

¿A qué hora es su última comida?

¿Manifiesta rechazo o preferencia por algun tipo de alimentos? ¿Cuál?

¿Ha observado algún cambio en su peso? (Sí ha subido o bajado) No Sí

¿Tiene alguna afectación pulmonar? (omitir sí ya se consultó antes) No ¿Cuál?

Sí

¿Utiliza placa dentaria? No ¿Hace

Sí cuánto tiempo?

¿Se lava los dientes después de cada comida? No Sí

¿Presencia de Xerostomía o Sialorrea? No ¿Cuál?
Sí

Seguridad:

¿Se atora con su saliva? Si No ¿Con que frecuencia?

¿Tiene tos o ahogos cuando se alimenta o consume Si No ¿Con que alimentos/líquidos/medicamentos?

Medicamentos?
¿Presenta alguna dificultad para tomar líquidos de un Si No
Vaso?
¿Presenta dificultad con las sopas o los granos Si No
pequeños como el arroz?
¿Ha presentado neumonías? Si No ¿Con qué frecuencia?
 ¿Queda con restos de alimentos en la boca luego de Si No
alimentarse?
¿Siente que el alimento va haca su nariz? Si No
¿Necesita limpiar su nariz constantemente mientras se Si No
Alimenta?

Salud bucal.
¿Cuenta con todas sus piezas dentarias/dientes? Sí ___ No ___* *¿Por qué? ________________________________________
¿Utiliza placa dental? Sí ___ No ___*
¿Se realiza aseo bucal después de cada comida? Sí ___ No ___*
*¿Con qué frecuencia se lava los dientes/lava su prótesis?
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¿Cuenta con los elementos necesarios en su hogar para realizar aseo bucal?
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¿Con qué frecuencia renueva/cambia su cepillo de dientes?
____________________________________________________________
¿Asiste regularmente a controles dentales? Sí ___* No ___
*¿Con qué frecuencia?
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¿Tiene alguna molestia o dolor dentro de su boca (dientes, encías, paladar, lengua)? Sí ___* No ___
*¿Cuál?
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¿Tiene sensación de boca seca? Sí ___* No ___
*¿Le genera molestias para hablar o comer? Sí ___* No ___

Aspectos psicoemocionales:
¿Ha acudido a Psicólogos o Psiquiatras? Sí ( ) No ( ) ¿Cuándo y por qué?:

¿Expresa sus emociones? ¿Dificultad para relajarse? Sí ( ) No ( )

¿Siente/ sintió cambios en su voz durante alguna situación o estado emocional en particular? Sí ( ) No ( )

Dinámica Familiar/Ambiente laboral/Otras:

Con quién vive Edades ¿Cómo es la relación con ellos?

¿Cómo es su ambiente laboral? ¿Cómo es la relación con sus compañeros de trabajo y/o jefe?
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
¿Siente que el problema de su voz ha afectado en su vida familiar y laboral?: Si ( ) No ( ) ¿De qué forma?

Expectativas del tratamiento:

Observaciones:

Evaluador: ___________________________________________