¿Qué es un informe?

Los informes son documentos escritos que se realizan para abordar una temática
establecida la cual puede ser técnica científica o comercial, es utilizado
principalmente para presentar resultados obtenidos o análisis relevantes además
en ocasiones puede contener soluciones propuestas a los problemas ,los métodos
,etapas y procesos mediante los cuales se han obtenido los datos. El informe es
elaborado principalmente para informar, por lo que debe ser escrito con una
estructura enunciativa.

-Partes de un informe:

• Introducción. Sirve de presentación y donde aparece detallados cuales

son los objetivos deseados por los cuales se realiza el informe.

• Desarrollo. Se presentan los procedimientos y la metodología para lograr

dichos objetivos planteados.

• Conclusión. Se presentan los resultados obtenidos, la presentación de

datos y su ligazón con los objetivos.

-Características principales de un informe:

• Se realiza para con el fin de ser la base especifica que aporta información
relevante a la hora de tomar decisiones.

• Es el resultado de un requerimiento o solicitud de un superior o cliente. Está

dirigido a una persona o grupo de personas que poseen la obligación de leerlo y
evaluarlo.

• Generalmente contiene tablas, cuadros, gráficos estadísticos y otras formas

para la clasificación organización y presentación de los datos.
 -Tipos de informe:

• Expositivo.

• Interpretativo.

• Demostrativo.

• De carácter divulgativo.

• Científico.

• Técnico.

• Mixto.

• Persuasivos.

• Analíticos.

-Otros tipos de informe

Cabe destacar que además de los citados, existen otra serie de informes que
debido a que son menos frecuentes, no han sido mencionados. Un ejemplo de
estos son los informes de trabajo, los informes de investigación, los informes
financieros, el informe académico, entre otros.

Estos al igual que los otros muestran su principal diferencia en la finalidad para la
cual se ha realizado dicho informe.

Informe de enfermería.

Los registros de enfermería son actualmente más importantes que nunca, debido
al aumento de las situaciones médico-legales, frente a las cuales es indispensable
contar con un respaldo del trabajo realizado, respaldo que, idealmente, debe ser
legible y oportuno.

El equipo de salud, cuando va a tomar una decisión, utiliza una gran cantidad de
información, y los registros de enfermería son un componente destacado de ella.
Estos registros se definen como la recopilación de datos del paciente,
relacionados con su salud y con su enfermedad. Contienen observaciones,
consideraciones, resultados de exámenes, diagnósticos de enfermería,
información de los fármacos administrados y todos los datos que se originan en
las acciones que el equipo realiza en los pacientes. Los registros deben ser
legibles y de fácil acceso; deben favorecer la comunicación entre los componentes
del equipo de salud; y deben permitir que se les analice con fines estadísticos y de
investigación.

El buen registro es útil para el paciente, porque apoya, mantiene y mejora la

calidad de la atención clínica, que necesita una buena fuente de información del
estado del paciente. Es una fuente de evaluación para la toma de decisiones y un
documento legal que traduce los actos del equipo de salud y apoya la
investigación.

Los objetivos de gestión, para las enfermeras, son los siguientes: evaluar la
calidad de la atención, por ejemplo, mediante el análisis de la ejecución del
programa planificado y de las cargas asistenciales; evaluar la complejidad de los
pacientes que se está atendiendo; analizar el número de procedimientos
realizados y el tiempo que demora cada uno de ellos, el registro permite identificar
al personal que estuvo a cargo de un paciente determinado, analizar la
oportunidad de la atención y realizar la vigilancia de enfermería (por ejemplo,
tiempo que el paciente lleva puesto un catéter o sonda, etc.).

También permite hacer un análisis frente a los problemas legales originados por
error en la administración de fármacos o por accidentes de los pacientes. Un buen
registro puede ser una herramienta atenuante o esclarecedora de lo que sucedió.

¿Qué es un informe de enfermería?

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las
observaciones del paciente, es una forma de comunicación verbal escrita o
informatizada del paciente, usuario o cliente, sobre su estado de salud.

Importancia del informe en la enfermería.

Los informes de salud tienen como propósito principal contribuir a la mejora de la

salud de una población determinada. Son un elemento de apoyo básico para el
diseño y la planificación de las políticas sanitarias, y pueden servir además para
rendir cuentas y evaluar.

¿Qué nos permite el reporte en salud?

El reporte en salud permite estudiar o describir exposiciones, enfermedades o

situaciones muy poco frecuentes.

Características de un informe de enfermería.

• Fecha y hora.

• Sexo, edad y procedencia,

• Contenido

• Firma.

UTILIDAD.

El Reporte de Enfermería está orientado a informar al personal de enfermería

sobre los cuidados que se han brindado al paciente, es decir aquellos que se
cumplieron satisfaciendo sus necesidades y/o problemas, y aquellos que no se
pudieron cumplir y/o que quedan pendientes de ser solucionados por el siguiente
turno. Dentro de estos tenemos que:

1. En lo asistencial

• Facilita el esclarecimiento de los problemas del paciente.

• Desarrolla aptitudes de resolución de problemas del paciente.

• Desarrolla la cooperación y trabajo en equipo en su más alto sentido, es decir,

favorece la comunicación entre los componentes del equipo de salud

• Perfecciona la aptitud de discusión y de pensamiento reflexivo.

• Apoya, mantiene y mejora la calidad de la atención clínica del paciente.

2. En lo administrativo

• Facilita el trabajo continuo de aquellos procedimientos no realizados.

• Facilita la distribución del trabajo sectorizado según la gravedad del

paciente.

• Favorece la aplicación de nuevas alternativas de cuidado según la

Experiencia del grupo

• Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermería sea
realizado según las normas aceptadas para la práctica profesional.

El informe de enfermería es actualmente más importante que nunca, debido al

aumento de las situaciones médico-legales, frente a las cuales sea indispensable
contar con un respaldo del trabajo realizado, respaldo que, idealmente, debe ser
legible y oportuno.

El buen Reporte es útil para el paciente, porque apoya, mantiene y mejora la

calidad de la atención clínica, que necesita una buena fuente de información del
estado del paciente. Es una fuente de evaluación para la toma de decisiones y un
documento legal que traduce los actos del equipo de salud y apoya la
investigación.

PASOS PARA ENTREGAR EL REPORTE DE ENFERMERIA

Como Hacer Un Reporte De Enfermería.

1er. Paso. Identificación del paciente:

Se comienza el reporte colocando los datos principales del paciente: edad, sexo, y
posteriormente iniciales o nombre completo si así lo desea el profesional.

2do. Paso. Condición física del paciente:

Aquí se coloca lo que el profesional observa en el paciente en cuanto a su salud,

por ejemplo, ansiedad, decaimiento, debilidad, entre otros.

3er. Paso. Describir los aspectos subjetivos que presenta el paciente

En cuanto a su salud:

Para esto se necesita una breve entrevista con el paciente, haciéndole las
preguntas básicas de ¿cómo se siente?, ¿se ha sentido mejor con el tratamiento?
Por ejemplo: Paciente refiere cefalea posterior a la aplicación del tratamiento
médico.

4to. Paso. Cuidados de enfermería:

Antes de culminar el reporte de enfermería debe indicarse los cuidados de

enfermería aplicados al paciente como por ejemplo toma de presión arterial, cura
de herida, aplicación de tratamiento.

Tipos de informe de enfermería.

Ingreso. Es la comunicación verbal o escrita de los datos identificados por el

profesional de enfermería al ingreso del paciente en una unidad hospitalaria este
consta de:

 Datos de identificación.
 Información de la enfermedad.
 Valoración completa y exhaustiva del paciente.
 Identificación del problema.

Evolución. Este tipo de informe consta de

 Narrativos: es una anotación cronológica que registra los datos

secuencialmente el cuidado habitual ,las observaciones normales y los
problemas del paciente.
 Formato SOAP: este se centra en los problemas del usuario.
SUBJETIVO: describe percepciones y experiencias del problema que
percibe el paciente. información verbal o gesticular obtenida del paciente,
del familiar, del acompañante o del personal de salud del turno anterior .
  OBJETIVO: está es obtenida atraves de la observación y medición (ejm:
signos vitales)

Transferencia. Este debe contener procedencia (de que servicio viene), en que
condiciones ingresa (por sus propios medios en silla de rueda en camilla) datos de
la valoración física incluyendo además de la presencia de sondas drenes heridas
se debe describir el estado de estos.

Egreso o alta. Es un resumen de la atención prestada al paciente durante su

estancia y su situación cuando es dado de alta, en este momento se entrega una
copia al paciente, que debe contener todas las indicaciones para su casa.

CARACTERISTICAS DE UN INFORME.

 Asignación temporal: fecha y hora de registro, debe seguir las normas de

la institución ejem: control de PA deberá registrarse cada vez que se
realice.
No deben realizarse anotaciones antes de las intervenciones.
 Confidencialidad: El historial clínico está protegido como registro privado
de los cuidados proporcionados al paciente.
Un paciente puede autorizar para que sea utilizado para una prueba legal.
 BREVEDAD: Deben ser tan breves como completos. Se debe omitir el
nombre y la palabra cliente o usuario. Cada idea o frase debe terminar con
un punto.
 EXACTITUD: Ortografía correcta. Cuando la enfermera comete un error de
anotación en la gráfica, debe tacharlo con una raya, escribiendo encima
error, con las iniciales o el nombre de la persona.
 Si aparece un espacio en un escrito, se debe cruzarlo con una raya para
que no pueda anotarse información adicional.
 SECUENCIA: Es importante documentar en el orden que se produce:
Ejemplo:
Primero la valoración
Luego las intervenciones
 COMPLETO: Las anotaciones deben reflejar el proceso de enfermería. Los
datos deben ser útiles y completos para el paciente y para los profesionales
de la salud.
 EMPLEO DE TERMINOLOGÍA ESTÁNDAR: Se deben utilizar sólo
abreviaturas, símbolos y términos comúnmente aceptados en la institución.

ERRORES FRECUENTES EN UN INFORME.

 No registrar a la hora correcta en que sucede un evento o hecho.

 No registrar órdenes verbales o telefónicas o no hacer firmarlas.
 Registrar por anticipado.
 Documentar incorrectamente.