HCEDULA DE VALORACION POR PATRONES DE MAGORY GORDON

 HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

CEDULA DE VALORACION POR PATRONES DE MAGORY

GORDON

DATOS BIBLIOGRAFICOS E INSTITUCIONALES:

FECHA

Nombre Género: Edad: ___

Estado civil: Escolaridad:

Ocupación actual:

Ocupaciones anteriores:

Religión: Teléfono:

Domicilio:

Numero de afiliación: Servicio: _ Cama:

Ingreso económico mensual:

Motivo de la visita o principal problema: _

Diagnóstico médico:

Tratamiento médico actual:

Antecedentes:

Enfermedades anteriores:

Historia familiar de enfermedad:

Historia de la enfermedad actual:

I. PATRÓN PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

Servicios públicos con los que cuenta la comunidad, especificar:

Servicios con los que cuenta la casa-habitación, especificar:

Características higiénicas de la vivienda, especificar

Hábitos higiénicos que practica el anciano en el hogar, especificar:

Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo,

especificar:

Contacto con animales domésticos (SI) en caso afirmativo, especificar:

Existencia de hacinamiento en el hogar

Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral, en caso afirmativo

especificar ¿Cuáles?

Existencia de alteraciones físicas o mentales en el anciano que pueden desencadenar un

accidente un accidente (SI) en caso afirmativo, especificar:
Interés del anciano por el cuidado de su salud ( ) en caso negativo, especificar
¿Por qué?:

Asistencia periódica al médico ( ) en caso negativo, especificar ¿Cuál?:

Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿Cuál?

Seguimiento del tratamiento médico ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?:

Existencia de automedicación ( ) en caso afirmativo, especificar:

Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud ( ) en caso negativo,

especificar ¿Por qué?:

Existencia de algún tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar:

Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

¿Frecuencia? ¿Cantidad?:

II PATRÓN NUTRICIONAL/METABÓLICO

Peso: Talla: Temperatura corporal:

Glucemia: _ IMC:_ _ _ _ _ _ _
Características de:
 Piel:
 Cabello:
 Uñas:
 Mucosa oral:
 Encías: ______________________________________________
 Lengua: _
 Labios:
 Faringe:
 Dentadura:

Presencia de:
Signos y síntomas: Especificar:
Anorexia
Nausea
Vomito
Pirosis
Polifagia
Polidipsia
Regurgitaciones
Disfagia
Edema
Dolor gastrointestinal
Crecimiento ganglionar
Dificultad con la
regulación de la
temperatura corporal
Heridas
Infusiones
Drenajes
Otros

Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha):

Existencia de cambios recientes en el peso (no) en caso afirmativo, especificar:

Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar ¿Cuáles?

Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria, en caso negativo,

especificar ¿Por qué?:

Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar cantidad:

Existencia de problemas con las defensas del organismo en caso afirmativo, especificar
¿Cuáles?:

Existencia de alergia e intolerancias alimentarias en caso afirmativo, especificar:

III PATRÓN DE ELIMINACIÓN

Estado físico actual

Características de:

- Orina:

- Heces:

- Sudor:

- Peristaltismo intestinal:
Presencia de: Especificar:

Halitosis
Flatulencia
Masa rectal palpable
Esfuerzo al defecar
Constipación
Hemorroides
Dolor al evacuar
Urgencia para defecar
Distensión abdominal
Fisuras
Incontinencia fecal
Goteo y salida de orina
Disuria
Oliguria
Poliuria
Hematuria
Coluria
Proteinuria
Glucosuria
Polaquiuria
Nicturia
Tenesmo urinario
Incontinencia urinaria
Retención urinaria
Urgencia para orinar
Sonda de drenaje
urinario
Diálisis peritoneal
Ostomias
Otros

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete:

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia:

Evacuación en 24 horas durante la hospitalización, especificar:

Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia:

Micciones en 24 horas durante la hospitalización, específica:

Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación (no) en caso afirmativo, especificar

¿Cuáles?

Medidas utilizadas para facilitar la micción (no) en caso afirmativo, especificar

¿Cuáles?

IV PATRÓN ACTIVIDAD / EJERCICIO

Estado físico actual

Frecuencia cardiaca: Presión venosa central: -

Frecuencia del pulso: Presión arterial media:

Frecuencia respiratoria:

SpO2:

Características de:

- Pulso:
- Llenado capilar: _
- Ritmo cardiaco: _
- Respiración:
- Secreciones broncopulmonares:
 - Fuerza muscular:

- Postura:

- Tórax:

Presencia de: Especificar:

Soplos
Distensión venosa yugular
Piel marmórea
Sudoración fría
Palpitaciones
Lipotimia
Vértigos
Acufenos
Fosfenos
Venas varicosas
Malestar y debilidad con el ejercicio
Inflamación de articulaciones
Contracturas musculares
Limitaciones para el movimiento

Disnea
Aleteo nasal
Cianosis
Estertores
Tos
Disfonía
Tiraje
Sibilancias
Crepitantes
Epistaxis
Ortopnea
Tubos respiratorios
Apoyo ventilatorio
Fi O2
Otros
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha y hora):

Actividades que puede realizar el anciano para el autocuidado (alimentación, higiene,

funciones de eliminación y vestido/acicalamiento), especificar:

Dispositivos auxiliares para la deambulación (si) en caso afirmativo especificar

¿Cuáles?:

Actividades de recreación habituales, especificar ¿cuáles?:

Actividades recreativas durante la hospitalización, especificar ¿Cuáles?:

Realización de prácticas deportivas, especificar ¿Cuáles?:

Capacidad del anciano para mantener su entorno en orden y confortable (si ) en

caso negativo, especificar ¿de quién recibe ayuda?:

V PATRÓN REPOSO / SUEÑO

Presencia actual de:

Bostezos:
Cansancio:

Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar:

Periodos habituales de descanso al día, especificar:

Prácticas habituales para conciliar el sueño, especificar ¿Cuáles?

Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especificar:

Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria en caso

afirmativo, especificar ¿Por qué

Calidad del sueño, especificar:

VI. PATRÓN COGNITIVO / PERCEPTUAL.

ESTADO FISICO Y MENTAL ACTUAL

Nivel de conciencia:

Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar:

Escala de Glasgow:
PRESENCIA SI / NO PRESENCIA DE: ESPECIFICAR

Crisis Dolor
convulsivas
Midriasis Afasia
Miosis Hiperestesia
Aniso Coria Hipoestacia
Irritabilidad Parestesia
Ataxia Parálisis
Mioclanias Signos meníngeos
Otros Otros

PROBLEMAS CON:

PROBLEMAS SI / NO ESPECIFICAR
CON:
La memoria
La concentración
El razonamiento

ALTERACIONES

ALTERACIONES: SI / NO ESPECIFICAR
Vista

Olfato
Audición
Gusto
Equilibrio

Presencia de reflejos:
Característica de reflejos, especificar.

Características del tono muscular, especificar:

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha):

Características de la información que tiene el anciano sobre su enfermedad y cuidados,

especificar:

Características de la información que tiene la familia del anciano sobre la enfermedad y

cuidados, especificar:

Existencia de capacidad en el anciano para la toma de decisiones (si) en caso negativo

especificar ¿Por qué? Y ¿personas que toman las decisiones por él?

VII.-PATRÓN DE AUTOIMAGEN / AUTO CONCEPTO

Presencia actual de: SI / NO

Nerviosismo
Suspiros
Temblores
Sentimientos de culpa
Mal contacto ocular
Apatía
Conducta violenta
Dificultad para relajarse
Otros
Percepción que tiene el anciano sobre sí mismo, especificar:

Aceptación del proceso de envejecimiento en caso negativo, especificar,

¿razones?

Satisfacción en el cumplimiento de su cometido en caso negativo, especificar,

¿Por qué?

Cometidos pendientes por realizar en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Existencia de preocupaciones (si) en caso afirmativo, especificar, ¿Cuáles?

Existencia de algún temor (no) en caso afirmativo, especificar,

¿Cuáles?

Estado de ánimo del anciano, especificar:

Cooperación en sus cuidados en caso negativo. Especificar

¿porque?

Existencia de interés por parte de los familiares hacia el anciano (si) en caso negativo,
especificar ¿Por qué?

Existencia de trastornos con la identidad personal en el anciano (no) en caso afirmativo,

especificar ¿Cuáles?

Ayuda a que la enfermera pueda brindarle, especificar:

VIII PATRON ROL / RELACIONES.

PRESENCIA SI / NO PRESENCIA SI / NO
ACTUAL DE: ACTUAL DE:
Dificultad para Aislamiento
concentrarse
Cambios en el Introversión
estado de animo
Tristeza Extroversión
Llanto Dificultades en la
comunicación
Incapacidad para Dificultades en la
llorar participación
Cólera Otros

Vive con su familia (si) en caso de ser negativo, especificar ¿con quién vive?

Personas que conforman su familia, especificar.

Características de la relación con su compañera (o)/ cónyuge, especificar:

Trato que recibe el anciano por parte de su familia, especificar:

Personas más allegadas al anciano, especificar:

Aportación de ingresos económicos a la familia por parte del anciano en caso negativo
especificar ¿de quién depende económicamente?

Personas que dependen económicamente del anciano, especificar:

Dificultades para el cumplimiento del rol en caso afirmativo, especificar

¿Cuáles?

Existencia de dificultades con su familia (no) en caso afirmativo, especificar

¿Cuáles?

Existencia de sentimientos de perdida (no) en caso afirmativo, especificar ¿Por qué?

Existencia de amistades (no) en caso afirmativo, especificar

¿Cuáles?

Existencia de abandono en el anciano (no) en caso afirmativo, especificar ¿de qué tipo?

Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle especificar: _brindar orientación emocional

IX PATRON SEXUALIDAD / REPRODUCCION

MUJER

Número de embarazos

Fecha de última menstruación

P.S. IVSA: Inicio de menarca:

Fecha de la última citología cervicovaginal .

Fecha de la última explotación de mamas

Existencia de flujo / hemorragia trasvaginal en caso afirmativo, especificar

¿características?

Existencia de problemas con la estática pélvica ( ) en caso afirmativo,

especificar ¿cuál?

HOMBRE

Número de hijos fecha de último examen de próstata .

Fecha del último examen testicular .

Existencia de problemas con la próstata ( ) en caso afirmativo, especificar

¿Cuáles? .

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

. .

Realización de prácticas sexuales ( )

Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo, especificar

¿Cuáles? .
X PATRON AFRONTAMIENTO / ESTRÉS.

Presencia actual de: SI / NO Presencia actual de: SI/NO

Inquietud Negación del problema

Tensión muscular Hipersensibilidad a la critica
Postura rígida Conducta manipuladora
Manos húmedas autocompasión
Conducta autodestructiva Boca seca
Cambios en el estilo de Otros
vida

Respuesta personal del anciano ante el proceso de envejecimiento, especificar:

Opciones elegidas por el anciano para afrontar el estrés, especificar:

Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación

de la salud ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué?

Respuesta familiar ante la enfermedad y cuidados del anciano, especificar:

Existencia de dificultades familiares para afrontar el cuidado del anciano ( no ) en caso

afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Ayuda que la enfermera (o) puede proporcionar el anciano / familia para afrontar el estrés y
lograr la adaptación, especificar:
XI PATRON VALORES / CREENCIAS.

Actitud religiosa del anciano, especificar:

Existencia de conflictos internos sobre creencias ( ) en caso afirmativo, especificar

¿Cuáles?

Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales ( ) en

caso afirmativo, especificar ¿Por qué?

Demanda de servicios religiosas ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Mitos y creencias del anciano / familia relacionados con la vejez y el cuidado de la salud,
especificar.

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: