ANEXO 1.

GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Instructivo:
El presente formulario tiene como objetivo obtener información del paciente en función de los
patrones funcionales de salud, para posteriormente analizar los datos obtenidos y proceder a
organizar, analizar e interpretar las necesidades del paciente.
PERFIL DEL PACIENTE
Iníciales del Sexo: F_ M _ Edad:____ Religión: _____Fecha de ingreso: ____
Nombre:
Fecha de Asegurado/a: SI__ NO __
nacimiento:
Estado civil: Casado/a ____ Soltero/a ___ Unión de hecho estable: ____ Viudo/a____ Divorciado/a ____
Escolaridad: Ocupación: _____________________________
__________________________
1. PERCEPCION/CONTROL DE LA SALUD
Diagnóstico Médico: Antecedentes personales:

Antecedentes Médico quirúrgicos, Antecedentes familiares:

traumatológicos y otros:

Motivo de consulta: Historia de la presente enfermedad:

Procedimientos médicos: Tratamiento médico:

Vivienda: (tamaño y estructura del Ambiente (factores de riesgo que afectan la salud):
hogar/servicios básicos):

Condición del trabajo: (factores de riesgo que afectan la salud):

2. NUTRICIONAL – METABÓLICO
Datos Subjetivos Datos Objetivos
¿Tiene preferencia de algunos Peso y Talla actual:
alimentos?

¿tiene intolerancia de algunos alimentos

¿Cuál es su hábito alimenticio? PIEL:

 erupción abrasiones lesiones otros

¿Sigue algún tipo de dieta especial? CAVIDAD ORAL:

 lesiones
 prótesis dental
 otros hallazgos
DIFICULTAD EN LA DEGLUCIÓN
ESTADO E HIGIENE DE DIENTES Y MUCOSA
¿Ha tenido cambios en el apetito, desde TEMPERATURA:
cuándo? ESTADO DE LA PIEL:
seca hidratadafría
pálidacianóticaedema
¿Nauseas?
ESTADO DE CABELLO Y UÑAS:

¿Vómitos? ESTADO DE CAVIDAD ORAL:

 seca  hidratada

¿Ha tenido cambios recientes en el

peso?

3. ELIMINACION
Datos Subjetivos Datos Objetivos
HÁBITO INTESTINAL: APARATO DIGESTIVO
¿Tiene o ha tenido estreñimiento? Examen físico

Características de la evacuación: (color, olor, consistencia)

¿Tiene diarrea?

HABITO URINARIO: CARACTERÍSTICAS DE LA ORINA:

¿Tiene necesidad de orinar más a Hematuria
menudo de lo normal? Incontinencia
Uso de sonda vesical
Fecha de colocación:
¿Presenta dificultad o dolor en la
evacuación de la orina?

4. ACTIVIDAD Y EJERCICIO
¿Tiene limitaciones o problemas para Observaciones:
comer/beber, especifique?
CAPACIDAD DE ACTIVIDAD/EJERCICIO
1=Independiente 2=Dispositivo de ayuda
¿Puede bañarse por sí solo/a, 3=Ayuda de persona 4=Ayuda de persona y material
especifique? 5=Dependiente/incapacidad.
1 2 3 4 5
Comer/Beber
¿Puede vestirse/arreglarse por sí solo/a, Bañarse
especifique? Vestirse/Acicalarse
Movilidad en la cama
Traslado
Deambulación
¿Puede movilizarse en la cama,
Subir escaleras
especifique? - Aparato respiratorio:

¿Tiene algún problema para trasladarse - Aparato cardiovascular:

dentro y fuera de la casa, especifique?

¿Tiene algún problema para deambular, - Sistema músculo esquelético:

especifique?

¿Cuáles son las actividades habituales

diarias que usted realiza, desde que se - sistema respiratorio
levanta hasta que se acuesta? Respiración:
¿Qué actividades realiza para recrearse? - sistema cardiovascular
pulso: P/A

- sistema musculo esquelético

5. SUEÑO – REPOSO
Datos Subjetivos Datos Objetivos
Hábitos del sueño Observaciones:
- ¿Horario que acostumbra
dormir?

- ¿tiene alguna dificultad para

conciliar el sueño??Porque?

- ¿Utiliza alguna ayuda para

dormir?

6. PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTIVO

PERCEPCIÓN SENSORIAL Nivel de conciencia y orientación:
¿Tiene deterioro visual, especifique?

¿Tiene deterioro auditivo, especifique?

Sistema neurológico
Al examen auditivo
¿Tiene deterioro de postura y
movimiento corporal, especifique?

¿Tiene deterioro del gusto, especifique?

Al examen visual

¿Tiene deterioro del tacto, especifique?

¿Tiene deterioro del olfato, especifique?

Al examen del gusto

¿Tiene deterioro en sus reflejos,
especifique?

¿Tiene algún malestar en este momento,

especifique?
Al examen del tacto
¿Padece de dolor, si es así describa?
- Inicio:
Al examen del olfato
- duración:

- localización:

- intensidad: Reflejo rotuliano

- radiación:

- factores asociados:

- factores agravantes:

- factores mitigantes:

7. AUTO PERCEPCIÓN_AUTO CONCEPTO

¿Cómo se describe a sí mismo/a? Observación :

¿Ha sufrido cambios en el cuerpo desde

que se enfermó?

¿Cómo ha influido la parte afectiva de

su familia en el proceso de la
enfermedad?

8. ROLL- RELACIONES
Datos Subjetivos Datos Objetivos
COMUNICACIÓN: ESTADO DEL HABLA
Dificultades del habla Si __No ___
Normal: Si __No___, Disartria: Si __No___, Afasia: Si __No___
Habla otro idioma: Si __No _____ Comprensión del lenguaje: Si___ No ___

¿Cómo se ha visto afectada la relación FAMILIOGRAMA

con su familia, amigos y otros?

¿Qué responsabilidades tiene en el

hogar?

¿Qué responsabilidades tiene en el

hogar?

¿De quién recibe más apoyo?

9. SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
¿Cuándo fue su primera menstruación?
Menarquía Observación:

¿Última fecha de menstruación

¿Ultima toma y resultado de
Papanicolaou?

¿Con que frecuencia se realiza examen

mensual de auto exploración de mama?

¿Ha tenido cambios o problemas en sus

relaciones sexuales?

10.AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Toma de decisión: Observación:
independiente dependiente
¿Ha vivido situaciones difíciles
actualmente?

¿Cómo ha enfrentado esta situación?

11. VALORES Y CREENCIAS

¿Qué tipos de creencias practica
frecuentemente? Observaciones:

¿Es importante la práctica religiosa en su

vida?

¿Cuáles son sus proyectos de vida?

¿Cómo maneja situaciones conflictivas?

ANEXO 2: ORGANIZACIÓN DE DATOS

Instructivo:
El presente Instrumento tiene como objetivo organizar, la información obtenida en la valoración, en
este proceso se debe:
- Ordenar los datos por patrón afectado, clasificándolos como subjetivos (S) y objetivos (O), iniciando por los
datos subjetivos, luego los objetivos.

ORGANIZACIÓN DE DATOS
PATRÓN FUNCIONAL Datos de la valoración de enfermería

ANEXO 3: PIRÁMIDE DE NECESIDADES HUMANAS DE MASLOW

Instructivo:
El presente Instrumento tiene como objetivo ayudar en la priorización de necesidades humanas.

Se debe realizar una correcta priorización que guie el análisis e interpretación de los datos. ¿Qué datos nos
guían a problemas que necesitan atención inmediata y cuáles pueden esperar? Priorización según el riesgo de
vida.

Observaciones:

ANEXO 4: ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

Instructivo:
El presente instrumento tiene como objetivo analizar e interpretar la información obtenida en la
valoración, en este proceso se debe:
- Se debe relacionar lo anormal mediante el análisis e interpretación de los datos de cada patrón afectado, este
análisis debe ser contrastado con fundamentación científica.

ANALISIS E
DATOS TEORIA
INTERPRETACIÓN
¿Cuál es la causa del
problema?
¿Cuál es el problema?
¿Qué consecuencias me da
el efecto? Evidencia
 ANEXO 5: SÍNTESIS DE DATOS
Instructivo:
El presente instrumento tiene como objetivo contribuir en la estructura del diagnóstico Enfermero real y de Síndrome en el contexto de la
valoración, al organizar las impresiones iníciales e identificar los problemas específicos que requieren intervención de enfermería.

Análisis e
Patrón
Características definitorias interpretación de Razón de prioridad Problema Factor relacionado
valorado
datos

Dominio:

Clase:

Diagnostico Enfermero
 ANEXO 6
PLAN DE CUIDADO ENFERMERO (PLACE)
Nombre del Paciente ________________________________________________________________ Edad __________
M F
No de expediente: ___________________ Servicio ______________ Cubículo________ No de Cama ______

DIAGNÓSTICO

Puntuación global de resultado: Mantener a: _____ aumentar a: ____

ETIQ. INDIC
COMPROMISO
NOC

NIC

ACTIVIDADES

EVALUACIÓN

Elaborado por: Fecha: