CLINICA PORVENIR LTDA Fecha Actual : L u n s , 2 0 d e

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HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: ORIANA SALAS MÉNDEZ Identificación: 1002488880 Sexo:Femenino
Fecha Nacimiento: 1 0 /febrero/2002 Edad Actual: 21 Años / 9 Meses / 21 dias Estado Civil: Soltera
Dirección: CARRERA 24 #7-05 APT 1 Teléfono: 3122207770
URBANIZACIÓN. LA PLAYA
Procedencia: BARRANQUILLA Ocupación: ESTUDIANTE
Grupo Etnico: 007 - NINGUN GRUPO Discapacidad: 001 - SIN DISCAPACIDAD Identidad de genero: FEMENINO

DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EPS
Plan Beneficios: Nivel - Estrato: REGIMEN CONTRIBUTIVO RANGO
A
DATOS DEL INGRESO Nº 363100
Reponsale y/o Acompañante sola
Teléfono Resp: Dirección Resp:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Atención_Inicial_de_Urgencias
Clasificacion de Triage: I ( ) II (X ) III ( ) IV( ) V( )
FOLIO N° 7
05 de octubre de 2023
REMITIDO NO DISCAPACITADO NO RAZA RELIGION NINGUNO
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE FEMENINO DE 21 AÑOS DE EDAD ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIA POR PRESENTAR CUADRO
CLÍNICO DE +/- 24 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR SÍNDROME FEBRIL, SUPERANDO LOS
40°C PRESENTANDO IRRITACIÓN Y CON GRIP, CONGESTIÓN NASAL Y MOQUEO MAYOR A 2 DÍAS DE
EVOLUCIÓN, SE REMITE A TRIAJE NIVEL III, BAJO OBSERVACIÓN DE URGENCIAS.
REVISION POR SISTEMAS: NIEGA
INFORMACION RESOLUCION 4505
GESTACION: NO NIVEL EDUCATIVO : ESTUDIANTE
SINTOMATICO RESPIRATORIO: NO TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE: NO
OBESIDAD O DESNUTRICION: NO VICTIMA DE MALTRATO : ON
ENFERMEDAD MENTAL: NO VICTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL: N O
CANCER DE CERVIX: NO LEPRA: NO
HIPOTIROIDISMO CONGENITO: NO CANCER DE SENO: NO

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES: Tension Arterial: 100 / 70 mm/Hg T. A. Media: 0,0 Frec. Cardiaca: 80 x min Frec. Respiratoria: 16 x min
Temperatura: 36,0 °CGlasgow: 15 / 15 Peso: 65,0 Kgs Talla: 165 cms IMC: 0 SO2: 99 %
ASPECTO GENERAL: APARENTE ENFERMEDAD AGUDA
CABEZA: NORMOCEFALO, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL
CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN ADENOMEGALIAS
CARA: NORMAL
O.R.L: OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, OROFARINGE ERITEMATOSA
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ.
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBILIDAD NORMAL
PULMONAR: SIBILANCIAS BILATERALES
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,NO SOPLOS,NO REFORZAMIENTOS
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, PERILTALSIS (+).
GENITO-URINARIO: NO EXPLORADO
EXTREMIDADES: EUTROFICAS SIMETRICAS SIN EDEMA.
PIEL Y FANERAS: SIN SOLUCION DE CONTINUIDAD
SISTEMA NERVIOSO: CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS
INDICACION MEDICA
Urgencias_Observacion NIMENSULINA (FOSFATO) 8MG/ML DE BASE 1 AMPOLLA SUSPENSION INYECT
ENGYSTOL SODICO 75 MG/ML 1 AMPOLLA CADA 24 H SUSPENSION INYECT
PARACETAMOL 750 MG 1 TAB CADA 12 HORAS

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: AD22650531

LICENCIADO A: [CLINICA PORVENIR LTDA] NIT [802019573-1]
 CLINICA PORVENIR LTDA Fecha Actual : L u n s , 2 0 d e
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HISTORIA CLÍNICA

PLAN
Cantidad Codigo Nombre Via de administración
3 19974253-1 NIMENSULINA (FOSFATO) 8MG/ML Endovenosa
.
3 19980448-3 PARACETAMOL SODICO 75 MG/ML ORAL
.

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: AD22650531

LICENCIADO A: [CLINICA PORVENIR LTDA] NIT [802019573-1]