Oncologos Del Occidente S.A.S.: Reporte Historia Clinica Ingreso

ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE S.A.S.
801000713-9
REPORTE HISTORIA CLINICA INGRESO
Ingreso: 207848 Fecha Historia: 29/09/2021 7:12:00 a. m. # Autorización: 4190475-723
Fecha Ingreso: 29/09/2021 6:50:56 a. m. Causa del Ingreso: Enfermedad general adulto Página 1/4
Identificación: 24284869 Nombres: MARIA AMPARO Apellidos: RESTREPO DE BETANCUR
Número de Folio: 5 Ubicación: SAN MARCEL - CONSULTA ESPECIALIZADA SAN MARCEL
IDENTIFICACIÓN
Apellidos: RESTREPO DE BETANCUR Tipo Documento: CC Numero: 24284869
Nombres: MARIA AMPARO Edad: 79 Años 07 Meses 02 Dias (27/02/1942)
Dirección: CARRERA 35A# 99-15 - MANIZALES - MANIZALES Sexo: FEMENINO
Teléfono: 8889187 - 3127113721 Grupo: O RH: Negativo
Entidad Responsable: NUEVA EPS S.A Tipo Afiliado: COTIZANTE
Segurad Social: NUEVA EPS S.A Estado Civil: SOLTERA
Tipo Paciente: CONTRIBUTIVO Grupo Étnico: NINGUNA DE LAS ANTERIORES
Profesión: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
DIAGNÓSTICO DE CÁNCER CONFIRMADO
Dianóstico: C504 - TUMOR MALIGNO DEL CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DE LA MAMA
T: 4 B N: 2 M: 0 Estadio: ec IIIB o 3b
ANAMNESIS
Motivo de Consulta: Acude a valoracion refiriendo que se encuentra muy bien, viewne con examenes solicitados
Enfermedad Actual: Paciente femenina con seguimiento de 11 años (Bx:30/09/2010) con diagnostico de Ca de Mama Dcho E.C. III-B
(T4b N2 M0), CSE, Codigo C-504, RE(+) RP(+) HER(3+) ...para lo cual recibio tratamiento de QTx4(AC):07/04/2011
-17/06/2011 + QTx4(Taxol/Trastuzumab):21/07/2011-12/10/2011 + Cx:MRM: 09/02/2012 + QT/RT: QT (Trastuzumab
Semanal) + RT. DT.52.56 Gys:25/04/2012-18/05/2012 + QT/HT: QTx8(Trastuzumab)/HT:Letrozole: 19/07/2012-
27/02/2013 + HT: Letrozole/Bifosfonato Semestral: 19/07/2012-31/12/2018 + HT: TMX: 01/01/2019 - 01/09/2019 x
Pandemia
- Paciente sin evidencia clinica ni paraclinica de actividad tumoral en seguimeinto oncologico indefinido. Viene a
continuar seguimiento.
ANTECEDENTES
Médicos: -- No Refiere --
Quirúrgicos: -- No Refiere --
Transfusionales: -- No Refiere --
Inmunológicos: -- No Refiere --
Alérgicos: -- No Refiere --
Traumáticos: -- No Refiere --
Psicológicos: -- No Refiere --
Farmacológicos: -- No Refiere --
Familiares: -- No Refiere --
Tóxicos: -- No Refiere --
Hábitos de vida: -- No Refiere --
Escolares: -- No Refiere --
Laborales: -- No Refiere --
Nutricionales: -- No Refiere --
Odontológicos: -- No Refiere --
Socioeconómicos: -- No Refiere --
Otros: -- No Refiere --
REVISION POR SISTEMAS
- Ecografiua mamaria: 21/09/2021: Cambios post quirúrgicos de mastectomia derecha, sin lesiones sospechosas de recurrencia.
- Ecografia Abdominopelvico: 21/09/2021: Colelitiasis (macrolitiasis) sin signos de colecistitis. No se identifican signos de secundarismo.
- Rx Torax: 01/09/2021: Normal. escoliosis
- Mamografia: 25/08/2021: NO SE OBSERVAN HALLAZGOS SOSPECHOSOS POR ESTE METODO DE ESTUDIO CATEGORIZACIÓN: BI-
Profesional: CARLOS RAUL VILLEGAS MEJIA Identificación: 24284869
Especialidad: ONCOLOGIA CLINICA Nombre: MARIA AMPARO
Tarjeta Prof. # 71610227 Apellido: RESTREPO DE BETANCUR
Impreso el 13/09/2022 a las 09:14:43 Por el Usuario 1053832612 - DANIELA GONZALEZ PALACIO
Indigo Vie EHR - Powered By Vie HealtTech - to ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE S.A.S. Nit: 801000713-9
RADS 2.
- CH:L:5360 N:55% L:33% P:288.000 Hb: 15.10 - G:86 - Cr: 0.93 - FA: 104 - DHL: 343
- Ecodoppler Venoso M Sup Dcho: 30/10/2020: Normal, Linfedema
- Ecografia Abdominopelvica: 22/10/2020: Colelitiasis sin colecistitis
- Ecografia Mamaria: 22/10/2020: Cambios postQx sin recaida tumporal
- Ecodpller venoso: 16/01/2020: Normal. insuficiencia vascular
- Rx torax: 28/01/2020: Normal.
- Mamografia: 30/12/2019: imagenes nodulares de contornos seudoespiculados en CSE Izqdo Birads 0

- Rx Torax: 19/06/2019: Normal.
- EVDA: 27/10/2018: linea Z y cardias a 37cm, resto normal,

- Ecografia mamaria: 12/12/2018: pequeño nodulo solido a las 3 periareolar izqdo probablemente benigno de 3mm Birads 3, resto normal.
- Mamografia: 02/11/2017: Normal. Birads 2
- Gamagrafia Osea:19/05/2015: Normal.cambios artrosicos

- Rx Columna Lumbosacra: 23/09/2015: Cambios oseos cronicos
- PATOLOGIAS:
- Bx: ICP:Q10-11447 del 30/09/2010: Glandula mamaria, lado no especificado: biopsia: carcinoma ductal infiltrante, grado nuclear 2 (SBR),
- RECEPTORES HORMONALES:ICP:IN10-370 del 29/12/2010: RE:(+) RP(+)
- RECEPTOR HER: ICP: H-10-226 del 08/11/2010: POSITIVO 3(+)
-
OBJETIVO - EXAMEN FISICO
TA: 120/70 mmHg TAM: 86,67 mmHg FC: 74 lpm FR: 16 rpm T: SO2: Talla: 154,0 CM
IMC: 26,99 Kg/m² Peso actual: 64,00 KG
PC: 0 CM PT: 0 CM PB: 0,0 Dolor: 0 SCT: 1,65
N: Normal, AN: Anormal
Cabeza: N AN
Ojos: N AN
ORL: N AN
Cuello: N AN
Tórax: N AN cambios postqx en are amamaria
Abdomen: N AN
Genitourinario: N AN
Extremidades: N AN
Neurológica: N AN
Piel: N AN
Observaciones:
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

C504 TUMOR MALIGNO DEL CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DE LA MAMA Dx: Ca de Mama Dcho
E.C. III-B (T4b N2 M0),
CSE, Codigo C-504,
RE(+) RP(+) HER(3+)

ESCALAS DE SALUD
REGISTROS ESCALA KARNOFKY

Puntaje Total : 100
Interpretación : 100-Capaz de realizar actividades normales
REGISTROS ESCALA ECOG
Puntaje Total : 0
Interpretación : 0-Asintomático, actividad normal
ESCALA MUST
Puntaje Total : 0
Interpretación : 0-Riesgo bajo (Asistencia clínica rutinaria)
ANALISIS
- Seguimiento: 11 años (Bx:30/09/2010) Dx: Ca de Mama Dcho E.C. III-B (T4b N2 M0), CSE, Codigo C-504, RE(+) RP(+) HER(3+) ...Tto:
QTx4(AC):07/04/2011-17/06/2011 + QTx3(Taxol/Trastuzumab):21/07/2011-12/10/2011 + Cx:MRM: 09/02/2012 + QT/RT: QT (Trastuzumab
Semanal) + RT. DT.52.56 Gys:25/04/2012-18/05/2012 + QT/HT: QTx8(Trastuzumab)/HT:Letrozole: 19/07/2012-27/02/2013 + HT:
Letrozole/Bifosfonato Semestral: 19/07/2012 - 31/12/2018 + HT: TMX: 01/01/2019 - 01/09/2019 x Pandemia
- Paciente sin evidencia clinica ni paraclinica de actividad tumoral en seguimiento oncologico indefinido,viene a continjuar seguimiento. Hoy
asiste con reportes de laboratorio dentro de limites normales e imagenes sin alteraciones. Se dan recomendaciones generales y medidas de
autocuidado generales, signos de alarma para reconsultar a urgencias y se le explica que en caso de alguna complicacion acudir a valoracion
por medico de apoyo como consulta prioritaria en la sede oncologos del occidente consultorio 1, el paciente lo entiende y acepta esta
conducta.
Conducta:
1. Cita con oncologia en Septiembre de 2022 con examenes o antes a necesidad
2. ss. Ecografia mamaria - Ecografia Abdominopelvica
CONCILIACION MEDICAMENTOSA
¿Se realizo la conciliación medicamentosa? : Si No
ORDENES MEDICAS EXTRAMURALES
IMAGENES DX EXTRAMURAL:
Código Servicio Servicio Lateralidad Fecha sugerida toma Cantidad

881201 ECOGRAFIA DE MAMA CON TRANSDUCTOR DE 7 No Aplica 29/09/2021 7:10:00 a. m. 1
MHZ O MAS.
Observaciones:
881302 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL (HIGADO, No Aplica 29/09/2021 7:10:00 a. m. 1

PANCREAS, VESICULA, VIAS BILIARES, RIÑONES,
BAZO, GRANDES VASOS, PELVIS Y FLANCOS).
Observaciones:
SERVICIOS DE CONTROL:
Código Servicio Servicio

890378 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN ONCOLOGIA. CONSULTA DE
CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN ONCOLOGIA
CONTROL

El Próximo Control es Dentro de 12 Mes(es) con la Especialidad de ONCOLOGIA CLINICA
DESTINO
SALIDA
Profesional: CARLOS RAUL VILLEGAS MEJIA

Especialidad: ONCOLOGIA CLINICA
Tarjeta Prof. # 71610227

ONCOLOGOS DEL OCCIDENTE S.A.S.
NIT: 801000713-9
CONTROL CONSULTA EXTERNA
Ingreso: 207848 Fecha Historia: 29/09/2021 7:12:00 a. m. Página 1/1
IDENTIFICACIÓN
Apellidos: RESTREPO DE BETANCUR Tipo Documento: CC Numero: 24284869
Nombres: MARIA AMPARO Edad: 79 Años 07 Meses 02 Dias (27/02/1942)
Dirección: CARRERA 35A# 99-15 - MANIZALES - MANIZALES Sexo: FEMENINO
Teléfono: 8889187 - 3127113721 Tipo Paciente: CONTRIBUTIVO
Entidad Responsable: NUEVA EPS S.A Tipo Afiliado: COTIZANTE
Seguridad Social: NUEVA EPS S.A
DIAGNÓSTICO DE CÁNCER CONFIRMADO

Dianóstico: C504 - TUMOR MALIGNO DEL CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DE LA MAMA
T: 4 B N: 2 M: 0 Estadio: ec IIIB o 3b
PLAN DE MANEJO
CONTROL
El Próximo Control es Dentro de 12 Mes con la Especialidad de ONCOLOGIA CLINICA
(es)
SERVICIOS DE CONTROL
Código Servicio
890378 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN ONCOLOGIA. CONSULTA DE CONTROL O

DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN ONCOLOGIA
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CIE10 Diagnostico Observaciones Principal
C504 TUMOR MALIGNO DEL CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DE LA MAMA Dx: Ca de Mama Dcho
E.C. III-B (T4b N2 M0),
CSE, Codigo C-504,
RE(+) RP(+) HER(3+)

Especialidad: ONCOLOGIA CLINICA
Tarjeta Prof. # 71610227

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- Mamografia: 30/12/2019: imagenes nodulares de contornos seudoespiculados en CSE Izqdo Birads 0

- EVDA: 27/10/2018: linea Z y cardias a 37cm, resto normal,

- Mamografia: 02/11/2017: Normal. Birads 2

- Gamagrafia Osea:19/05/2015: Normal.cambios artrosicos

N: Normal, AN: Anormal

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

Profesional: CARLOS RAUL VILLEGAS MEJIA Identificación: 24284869

REGISTROS ESCALA KARNOFKY

REGISTROS ESCALA ECOG

ORDENES MEDICAS EXTRAMURALES

Código Servicio Servicio Lateralidad Fecha sugerida toma Cantidad

881302 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL (HIGADO, No Aplica 29/09/2021 7:10:00 a. m. 1

Código Servicio Servicio

Profesional: CARLOS RAUL VILLEGAS MEJIA Identificación: 24284869

El Próximo Control es Dentro de 12 Mes(es) con la Especialidad de ONCOLOGIA CLINICA

Profesional: CARLOS RAUL VILLEGAS MEJIA

Profesional: CARLOS RAUL VILLEGAS MEJIA Identificación: 24284869

DIAGNÓSTICO DE CÁNCER CONFIRMADO

890378 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN ONCOLOGIA. CONSULTA DE CONTROL O

Profesional: CARLOS RAUL VILLEGAS MEJIA

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