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+PERITONITIS Y SEPSIS ABDOMINAL+ Dr. Gonzlez Pardo. Por: Viviana Veas Y y Gabriel Anwandter Z. Conceptos generales. El peritoneo es una membrana serosa con rea de superficie muy extensa que equivale a la superficie corporal, por lo tanto, un proceso inflamatorio difuso equivale prcticamente a una quemadura cutnea de un 100% de la superficie corporal. El peritoneo posee gran capacidad de intercambio de lquidos, por lo cual la cantidad de lquido peritoneal normal es escasa, slo lo suficiente como para permitir la movilidad suave de las vsceras abdominales. Sin embargo, pueden llegar a acumularse grandes volmenes de lquido extracelular en la cavidad peritoneal, comenzando por los fondos de saco. Hay zonas de drenaje de liquido peritoneal ubicadas en la parte posterior de la cavidad, por lo cual el movimiento del lquido peritoneal es de abajo hacia arriba, siendo incorporado al torrente linftico en el peritoneo de las cpulas diafragmticas, por lo tanto, el bloqueo de los conductos linfticos llevar a la acumulacin de liquido en la cavidad peritoneal. La interconexin de los linfticos del diafragma es muy ntima con los linfticos pleurales, por lo cual no es infrecuente que los pacientes con ascitis tengan al mismo tiempo derrames pleurales. El peritoneo se puede dividir desde el punto de vista topogrfico en tres compartimentos, lo cual tiene una gran importancia quirrgica. El colon transverso y su meso, prolongado hacia los lados por los ligamentos frenoclicos derecho e izquierdo, divide la cavidad peritoneal en dos compartimentos: 1.- Compartimento supramesoclico, que a su vez se divide en tres celdas separadas por el hgado, el estmago y el epipln menor y que corresponden a la celda supraheptica (subfrnica), celda infraheptica derecha (espacio de Morrison) y celda gstrica, adems de contener la transcavidad de los epiplones a la cual se accede por el hiato de Winslow y sigue como una bolsa peritoneal virtual ubicada entre el estmago y el pncreas. 2.- Compartimento inframesoclico, que comprende la mayor parte de la cavidad abdominal y casi la totalidad de la masa abdominal, donde se subdivide por el mesenterio y el mesocolon ascendente y descendente el varios espacios, que incluyen los espacios mesentricoclicos derecho e izquierdo (entre el mesocolon correspondiente y la raz del mesenterio que tiene una forma de "S" itlica) y los espacios parietoclicos derecho e izquierdo (entre el mesocolon correspondiente y el borde lateral de la pared abdominal anterior). 3.- Compartimento pelviano, ubicado en la parte inferior de la cavidad, donde se encuentra el fondo de saco vsicorrectal en el hombre y el fondo de saco retrouterino o de Douglas en la mujer, adems de los fondos de sacro laterales a la vejiga y al recto. Peritonitis. Conceptos generales. Los procesos patolgicos que afectan la cavidad peritoneal pueden dividirse en cuadros spticos (peritonitis) y no spticos (ascitis o transudacin). La peritonitis se puede dividir de acuerdo a su ubicacin, en peritonitis generalizada y peritonitis local, mientras segn su evolucin se clasifican en peritonitis aguda o crnica (peritonitis tuberculosa). Etiologa. De acuerdo a su etiologa pueden ser primarias o secundarias. La peritonitis primaria se ve ocasionalmente en pacientes inmunodeprimidos, ancianos y nios, pero aumenta su incidencia en pacientes con ascitis a tensin, sobretodo en pacientes cirrticos.

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La peritonitis secundaria corresponde a todos los procesos inflamatorios spticos desde algn foco del abdomen que llega al peritoneo, de los cuales los ms comunes son la peritonitis apendicular, diverticulitis aguda, perforacin gastrointestinal (peritonitis qumica que al cabo de algunas horas se transforma en peritonitis sptica), pancreatitis aguda, traumatismos penetrantes complicados y post-ciruga. Las principales etiologas de peritonitis secundaria, con diferencias clnicas y de evolucin significativas entre ellas, son: 1.- Peritonitis apendicular. 2.- Ulcera gastroduodenal perforada. 3.- Pancreatitis aguda complicada. 4.- Diverticulitis aguda complicada con perforacin. 5.- Ciruga gastrointestinal con dehiscencia de anastomosis. 6.- Dehiscencia de suturas. 7.- Iatrogenia por enemas o endoscopas digestivas, ginecolgicas o urolgicas con perforacin de vscera hueca. 8.- Obstruccin intestinal (secundaria a vlvulos o hernias estranguladas con compromiso isqumico de la pared del asa intestinal y perforacin). 9.- Traumatismo por arma de fuego o arma blanca. 10.- Patologas ginecolgicas complicadas con proceso inflamatorio pelviano (PIP o EIP) con o sin diseminacin a todo el peritoneo. 10.- Colecistitis aguda complicada. Clnica. Las manifestaciones clnicas varan segn la etiologa (primarias o secundarias) y la evolucin (aguda o crnica) de la peritonitis. La gran mayora de las peritonitis son agudas, difusas y se caracterizan por un gran compromiso del estado general, nauseas, vmitos, fiebre sptica ("en agujas") y con exmenes bsicos que demuestran leucocitosis y alteraciones hidroelectrolticas. Entre los signos abdominales al examen fsico, es tpico el dolor abdominal difuso a la palpacin, hiperestesia cutnea, signo de Blumberg, rigidez muscular (incluso con un abdomen en tabla), leo paraltico por inhibicin de la motilidad intestinal con distensin abdominal progresiva y, por ltimo, los signos clnicos propios de algunos focos productores del cuadro peritoneal (Mc Burney, Murphy, Mayo-Robson, Rovsing y otros). Cuando se produce perforacin de la vescula su contenido es vertido a la cavidad, pero la bilis es relativamente bien tolerada, por lo tanto, hay signos poco claros de peritonitis. En la peritonitis primaria los pacientes suelen ser cirrticos, con hipertensin portal y ascitis, luego de lo cual aparece dolor abdominal con bacterias en el lquido asctico, las que aparecen probablemente por traslocacin bacteriana. Si es una peritonitis subaguda o crnica los sntomas son ms vagos, puede evolucionar durante semanas, con compromiso del estado general progresivo y estado nauseoso, por lo cual el diagnstico es complejo. Exmenes complementarios. Los principales exmenes complementarios tiles en los pacientes con peritonitis son: 1.- Radiografa de abdomen simple, donde puede haber dilatacin de asas intestinales y tambin acmulos de gas y de lquidos en intestino delgado y grueso. 2.- Ecografa, cuya mayor utilidad es el diagnstico de colecciones liquidas. 3.- TAC. 4.- Puncin abdominal, que consiste en un procedimiento relativamente seguro donde se extrae lquido de la cavidad peritoneal, realizndose examen macroscpico, microscpico y qumico del lquido peritoneal. Puede diagnosticarse biliperitoneo, hemoperitoneo o contenido fecaloideo o urinario. A veces las acumulaciones de lquido pueden ser segmentarias, por lo cual existe la posibilidad de una puncin falsamente negativa. 5.- Laparoscopa diagnstica, en la cual se introduce una cmara y se distiende el abdomen con CO2 para visualizar las vsceras intraabdominales y las caractersticas del peritoneo. Suele ser muy engorrosa y casi impracticable en procesos supurados generalizados, ya que la visin es muy escasa, por lo cual no tiene indicacin en esta condicin. 6.- Otros exmenes de laboratorio pueden ayudar al diagnstico etiolgico en el caso de pancreatitis aguda (amilasemia, lipasemia) o la colangitis (fosfatasas alcalinas), evaluacin

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de parmetros spticos (PCR y VHS, entre otros) y evaluacin del compromiso sistmico en pacientes con traumatismos penetrantes y hemoperitoneo (hematocrito, hemoglobina). En general, existen parmetros establecidos en la evaluacin y solicitud de exmenes complementarios. Complicaciones. En las peritonitis generalizadas y graves las principales complicaciones son la hipotensin, shock, insuficiencia renal aguda, sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) y la insuficiencia heptica aguda. Si evoluciona en forma lenta pueden formarse colecciones subfrnicas e intraabdominales, las que deben sospecharse en todo paciente con un proceso focal o diseminado que presenta una mala respuesta al tratamiento antibitico y al drenaje de la cavidad. Tratamiento. En general, el tratamiento para las peritonitis difusas o con varias colecciones es similar independientemente de la etiologa. Las normas teraputicas se basan en dos pilares fundamentales: 1.- Tratamiento de la infeccin con antibiticos especficos, segn el cultivo y antibiograma, aunque inicialmente suele usarse un esquema emprico. 2.- Lavado del peritoneo y eliminacin de colecciones y zonas de tejido necrtico. Como es una patologa grave, se debe cumplir siempre una evaluacin general del paciente, reanimacin de ser necesario (incluso con ventilacin mecnica y hospitalizacin en UCI), reposicin hidroelectroltica, manejo del shock y proteccin de parnquimas nobles, en particular, evitando el dao pulmonar y el distress respiratorio agudo con insuficiencia respiratoria. El tratamiento quirrgico debe incluir una laparatoma amplia que permita explorar manualmente todo el peritoneo y sus dependencias, realizando un aseo exhaustivo, donde es importante remover los focos de fibrina para evitar que se produzcan adherencias. En el lavado se utiliza suero fisiolgico tibio y compresas o gasas. Adems es importante tambin descomprimir el intestino mediante la colocacin de una sonda para disminuir la cantidad de gas. Si no se ha podido evitar la infeccin de la piel (sobretodo del celular subcutneo) debe dejarse abierta la pared abdominal, ya que el celular subcutneo se defiende muy mal de la infeccin y puede complicarse con un proceso sptico de la pared abdominal, incluso con una fascitis necrotizante si se dan las condiciones (pacientes inmunodeprimidos, diabticos, ancianos). El peritoneo y msculo se deben cerrar con puntos gruesos o bien con puntos de contencin totales, dejando la piel abierta para realizar lavados (curaciones irrigadas). Un punto polmico es si usar o no drenajes, ya que el peritoneo tiene gran capacidad de producir adherencias y tabiques una vez pasada la infeccin. Por otra parte el trauma quirrgico produce una prdida de superficie peritoneal ("des-serosamiento") y al dejar un cuerpo extrao como una sonda el peritoneo reacciona tratando de formarle una pared para sellar el espacio abierto. Por este motivo, al dejar muchos drenajes se forman muchas paredes diferentes que segmentarn la cavidad. En caso de una peritonitis difusa, donde luego del aseo quirrgico se sospecha que todava sigue contaminada por la salida de un exudado fluido, el tratamiento debe complementarse con el lavado peritoneal, buen tratamiento del foco primario (por ejemplo, apendicular), cierre del abdomen y tratamiento antibitico. En el caso de una diverticulitis aguda complicada, se deber resecar el colon sigmoides, abocndolo al exterior (colostoma terminal) siguiendo la tcnica de la operacin de Hartman o de Mikulicz. En casos de colitis ulcerosa grave, con perforacin del megacolon, se puede indicar el tratamiento quirrgico de urgencia que implica la necesidad de colectoma total. Las pautas generales en el tratamiento de la peritonitis implican: 1.- Lavado peritoneal, que es fundamental para el xito teraputico. 2.- No usar drenajes a la pared. 3.- Mantener la piel y el celular subcutneo abierto. 4.- Tratamiento antibitico adecuado, donde si el

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foco es duodenal o del mesocolon hacia abajo se debe utilizar antianaerobios como metronidazol, clindamicina o cloranfenicol, adems de cefalosporinas de tercera generacin o aminoglicsidos. Abscesos intraabdominales. Conceptos generales. Si la sepsis est bien localizada se producen abscesos, los que tambin pueden ser secundarios a la ciruga, como ocurre con el absceso subfrnico en que no se dren bien el lquido, se produce la sobreinfeccin y la abscedacin en los recesos peritoneales ubicados entre el hgado y el diafragma. El absceso implica un tiempo de evolucin mayor con reaccin inflamatoria y desarrollo de tejido granulatorio que nace en la superficie vecina, formndose una cpsula o "peel" fibrinopurulento que impide la diseminacin del foco (es hermtico) y, por lo tanto, es difcil de colapsar, con muy mala respuesta al tratamiento antibitico exclusivo. Si son abscesos mltiples puede complicarse mucho la evolucin clnica del paciente, pasando a comportarse como una peritonitis difusa. En el caso de los abscesos subfrnicos la sintomatologa puede no ser tpicamente abdominal, cursando con anorexia, compromiso del estado general, vmitos y fiebre hctica ("en agujas" o sptica), pudiendo asociarse a parlisis del diafragma y/o un pequeo derrame pleural. Como norma de conducta, se deber considerar que en el manejo postoperatorio de la peritonitis generalizada o de procesos spticos focales del abdomen, en todo paciente en el que se sospecha la existencia de un absceso de ubicacin incierta se deber descartar un absceso subfrnico (pus en alguna parte, pero en ninguna parte Absceso subfrnico?") Tratamiento. El drenaje del absceso no debe realizarse con una gran incisin ni manipulando el resto del peritoneo, sino que se debe abrir en el punto de mayor declive colocando un tubo grueso que permita lavar y aspirar. Si el absceso est cerca de la pared abdominal y sin asas interpuestas con contenido lquido se recomienda el drenaje percutneo. En ocasiones, pude indicarse drenaje por va extra-anatmica, como ocurre al drenar el fondo de saco de Douglas con drenaje transvaginal o transrectal y lo mismo ocurre para drenar una coleccin en el espacio de Morrison mediante lumbotoma infradiafragmtica). En el absceso apendicular el tratamiento es el drenaje y la terapia antibitica, e incluso puede no ser necesaria la apendicectoma, ya que el apndice se gangrena y la anatoma es irreconocible.