ENFERMEDADES DE LA PLACA

MOTORA
DR. Rafael Velarde Hilares
NEUROLOGO
Miastenia gravis

Se trata de un trastorno autoinmunitario que cursa con

debilidad y fatigabilidad de la musculatura esquelética.
Globalmente afecta más frecuentemente a mujeres, puede
darse en todos los grupos de edad, con un pico de
incidencia en las mujeres entre la segunda y tercera
décadas, y algo más tardío en los hombres (cuarta-quinta
décadas).
Patogenia
Es la enfermedad autoinmunitaria. En un 85- 90% de los casos
existen anticuerpos dirigidos contra los receptores nicotínicos
de acetilcolina. Estos anticuerpos actúan de tres maneras: 1)
bloquean el receptor de acetilcolina; 2) promueven su
endocitosis y posterior destrucción, y 3) activan el depósito de
complemento sobre la membrana postsináptica, con la
consiguiente destrucción de los receptores y el aplanamiento a
largo plazo de los pliegues del receptor postsináptico. Estos
cambios determinan el hecho de que, pese a que la liberación
de Ach en la terminación nerviosa en respuesta a un potencial
de acción es normal, ésta no es capaz de generar contracción
muscular.
El timo parece jugar un papel importante en la génesis de la
respuesta autoinmunitaria, dado que es anormal en el 75% de
los pacientes.
Clínica
Cursa con debilidad y fatigabilidad muscular de distribución
típica, sin alteración de otras funciones neurológicas.
• Carácter fluctuante de la debilidad, con empeoramiento
tras el ejercicio y mejoría con el reposo o el sueño.
• Afectación de la musculatura craneal, preferentemente la
extraocular, con ptosis y diplopía. Puede simular una
oftalmoplejia internuclear. Otros síntomas son disartria,
disfagia y debilidad de musculatura cervical. la debilidad se
generaliza a los músculos de los miembros, siendo de
carácter proximal y asimétrica.
• Respuesta clínica a los fármacos colinérgicos
(anticolinesterásicos).
Se denomina miastenia ocular a aquella forma en la que
únicamente existe debilidad de la musculatura ocular
después de dos años del inicio de los síntomas. La
miastenia generalizada es la forma en la que existe una
afectación de musculatura diferente a la ocular, bien en
los miembros, bien bulbar, con o sin afectación ocular.
Se habla de crisis miasténica cuando la debilidad
muscular respiratoria produce insuficiencia respiratoria
o la debilidad bulbar impide la deglución, con necesidad
de instaurar una sonda de alimentación por el riesgo de
aspiración. Las crisis miasténicas pueden estar pro-
vocadas por infecciones intercurrentes (lo más
frecuente) u otros trastornos sistémicos acompañantes
Diagnostico
• Test de Tensilon® (edrofonio). Debe realizarse cuando
existe la sospecha clínica. El edrofonio es un fármaco que
inhibe la acetilcolinesterasa a nivel de la hendidura
sináptica, aumentando así la disponibilidad de acetilcolina
para ¡nteractuar con los receptores postsinápticos. Tras
fatigar al paciente, la administración intravenosa de
edrofonio produce una mejoría inmediata y transitoria. Los
efectos secundarios que pueden aparecer son: náuseas,
diarrea, salivación, fasciculacio- nes o síncopes.
• Demostración de los anticuerpos antirreceptor de
acetilcolina. Aparece en un 85-90% de los pacientes con
miastenia generalizada y en un 50% de las miastenias
oculares. Su presencia es diagnóstica , pero su ausencia no
excluye el diagnóstico.
• Estudios neurofisiológicos. Las velocidades de conducción
nerviosa son normales. La amplitud del potencial de acción
ante un estímulo único es normal. Sin embargo, la
estimulación nerviosa repetitiva a bajas frecuencias (3-5
Hz) produce un decremento progresivo de la amplitud de
los potenciales de acción evocados, máxima al 4.°-5.°
potencial, que para ser significativa debe ser mayor del 10-
15% de la amplitud del primer potencial (respuesta
decremental). La electromiografía de fibra aislada muestra
un incremento del Jitter. El jitter representa la variabilidad
del intervalo interpotencial, esto es, la variabilidad en las
latencias entre dos fibras musculares pertenecientes a la
misma unidad motora. En la miastenia gravis, la
estimulación repetitiva a altas frecuencias incrementa el
jitter
• Radiología. Se debe realizar TC o RM torácica para
detectar alteraciones tímicas (hiperplasia o timoma).
Todo aumento del timo en mayores de 40 años es
altamente sospechoso de timoma.
• Otros. Debe hacerse un estudio de hormonas tiroideas,
puesto que puede asociarse hipertiroidismo en un 5%
de los pacientes y agravar la debilidad miasténica. Dada
la asociación con otros tras- tornos autoinmunitarios
(LES, artritis reumatoide, tiroiditis, vitíligo, pénfigo), se
debe solicitar factor reumatoide y anticuerpos
antinucleares.
Formas clínicas
• Miastenia neonatal. Aparece en el 15% de los hijos de
madres miasténicas y se produce por transmisión
placentaria de anticuerpos de la madre miasténica al feto.
La clínica se inicia el segundo o tercer día posnacimiento.
Cursa con hipotonía generalizada, dificultad respiratoria,
disfagia y paresia diafragmática. Tiene carácter transitorio y
los síntomas desaparecen en pocas semanas. Si por la
intensidad de los síntomas fuera necesario el tratamiento,
hay respuesta a fármacos anticolinesterásico
• Miastenia congénita. Agrupa un conjunto de entidades
hereditarias de patogenia no autoinmunitaria (no
presentan anticuerpos antirreceptor) caracterizadas por
distintos trastornos de la unión neuromuscular (receptor
de Ach anormal con prolongado tiempo de apertura,
deficiencia de acetilcolinesterasa, terminal presináptico
pequeño con escasa liberación de Ach, etc.).
Representan el 1 % de los casos de miastenia. La clínica
comienza en la infancia y progresa lentamente hasta la
edad adulta. Generalmente hay afectación de la
musculatura extraocular y progresa lentamente a pesar
del tratamiento.
Tratamiento
En general, los medios terapéuticos disponibles son cuatro:
mejorar la transmisión neuromuscular con
anticolinesterásicos, inmunosupresión con esferoides o
citostáticos, plasmaféresis para disminuir la titulación sérica
de anticuerpos antirreceptor y timectomía para eliminar el
posible origen de los mismos
• Fármacos anticolinesterásicos. Inhiben la destrucción de
Ach dentro de la hendidura sináptica, aumentando su
disponibilidad. Se utilizan la piridostigmina (oral) y la
neostigmina (parenteral), sobre todo la primera, por
tener menos efectos muscarínicos a dosis terapéuticas ).
Se usan como tratamiento sintomático, en monoterapia
en las formas oculares puras para corregir la ptosis (y en
menor medida la diplopía) y asociados a otros fármacos
en las formas generalizadas. Su sobredosificación
conduce a la aparición de síntomas muscarínicos como,
aumento de la secreción bronquial, diarrea, salivación,
náuseas, dolor abdominal y aumento de la debilidad
(crisis colinérgica).
• Corticoides. Se utilizan:
1) cuando falla la medicación anticolines- terásica, en
combinación con ésta (la mayoría de los pacientes son
tratados con esteroides a menos que tengan una
contraindicación mayor);
2) para mejorar la fuerza preoperatoria del paciente pre
timectomía;
3) cuando no hay remisión tras timectomía; y
4) raramente en la miastenia ocular pura. La mejoría
comienza meses después de iniciar el tratamiento, y es común
el empeoramiento en los primeros días de tratamiento
esteroideo.
• Inmunosupresores. Su uso se indica en combinación con
los corticoides para reducir las dosis de los mismos.
Además, están indica- dos en aquellos casos que no
responden al tratamiento corticoideo, o cuando éstos
están contraindicados. Se utilizan micofenolato,
azatiopirina, ciclosporina y tacrolimus. La ciclofosfamida
actualmente se considera terapia de segunda línea,
reservada a pacientes que no responden a los tratamientos
previos. La azatioprina es la de uso más común y sus
efectos secundarios incluyen un síndrome febril con
malestar general, depresión medular y alteraciones de la
función hepática. En general, los inmunosupresores se
utilizan cuando no dan resultado otras medidas.
• Plasmaféresis/inmunoglobulinas. Algunos pacientes con
miastenia gravis grave generalizada, resistente a otras
modalidades terapéuticas, pueden mejorar
transitoriamente con estos tratamientos. Su efecto es
rápido, pero de corta duración, por lo que se usa de
forma puntual en las crisis miasténicas y en la
preparación a pretimecto- mía cuando el resto de
fármacos no consiguen una buena situación funcional
prequirúrgica. En el caso de la plasmaféresis, su efecto
beneficioso se correlaciona con una caída de la titulación
sérica de anticuerpos.
• Timectomía. Si existe un timoma, la extirpación
quirúrgica es necesaria, dada la posibilidad de extensión
local del tumor, aunque la mayoría de ellos son
benignos. En ausencia de tumor, hasta un 85% de los
pacientes mejora tras timectomía, y en un 35% se
consigue la remisión sin necesidad de tratamiento
farmacológico. La timectomía puede estar indicada en
todas las formas generalizadas en pacientes entre la
pubertad y los 55 años. En las formas oculares puras, no
se ha demostrado firmemente la eficacia de la
timectomía
Otros síndromes miasteniformes
Síndrome miasténico de Eaton-Lambert
Es un trastorno presináptico de la transmisión neuromuscular
causado por anticuerpos que bloquean los canales de calcio
dependientes de voltaje del terminal presináptico, impidiendo
de esta forma la liberación de Ach.
Aparece más frecuentemente en varones (4/1). tiene carácter
paraneoplásico, siendo el tumor más frecuentemente
asociado a este síndrome el carcinoma pulmonar de células
pequeñas (50%), por lo que ante la sospecha clínica de este
proceso, está indicada la realización de una prueba de imagen
del tórax (Rx o TC) . Puede asociarse a otras enfermedades,
generalmente autoinmunitarias: tirotoxicosis, hipotiroidismo,
vitíligo, anemia perniciosa, artritis reumatoide, enfermedad
celíaca, colitis ulcerosa, esclerodermia, etc.
Clínica
La debilidad afecta con preferencia a la musculatura
proximal de los miembros inferiores, con escasa afectación
de la musculatura bulbar, aunque aparece ptosis y diplopía
en un 70% de los pacientes. Es característica la existencia de
un incremento transitorio de la fuerza tras unos segundos de
ejercicio voluntario. Los reflejos miotáticos son hipoactivos o
están abolidos, y cursa con clínica disautonómica: sequedad
de boca, impotencia, visión borrosa, estreñimiento, etc.
Diagnóstico
Se basa en el estudio neurofisiológico y en las pruebas
serológicas. El estudio neurofisiológico demuestra unas
velocidades de conducción normales. El potencial de acción
ante un estímulo único es de escasa amplitud. La estimulación
repetitiva a bajas frecuencias produce una respuesta
decremental similar a la observada en la miastenia gravis; a
altas frecuencias (20-30 Hz) aparece un incremento progresivo
en la amplitud del potencial (respuesta incremental).
La prueba más sensible para el diagnóstico es la detección de
los anticuerpos anticanal de calcio que se encuentran en un
95% de los pacientes.
Botulismo
Es también un trastorno presináptico. La toxina botulínica
bloquea la liberación de Ach mediada por calcio. Entre los
6 tipos de toxina botulínica, los tipos patógenos humanos
son el A, B y E (los tipos A y B suelen contaminar
conservas de vegetales y el tipo E se encuentra en
pescados). La mortalidad es mayor para los tipos A o E.
Puede aparecer a cualquier edad, siendo la forma más
frecuente la del lactante.
Clínica
Los síntomas aparecen uno o dos días tras la ingesta del
alimento contaminado, y uno o dos semanas después, cuando
se trata de contaminación de heridas. La disfunción
gastrointestinal precede al inicio de la clínica neurológica, que
está marcada por la aparición de oftalmoplejía externa y
ptosis. Los pacientes pueden tener pupilas dilatadas
arreactivas, pérdida de la convergencia, disartria, disfagia y
dificultad en la masticación. Los reflejos miotáticos son
hipoactivos o están abolidos, y también cursa con clínica
autonómica. Los músculos de las extremidades se afectan
posteriormente de forma generalizada y con carácter agudo o
subagudo,
A diferencia del síndrome de Eaton-Lambert, la fuerza no
mejora tras el ejercicio inicial.
En su mecanismo de acción se dan 3 pasos:
1. La cadena H de la toxina se une a receptores en la
membrana presináptica
2. La toxina penetra por un mecanismo activo semejante a
la endocitosis
3. Dentro de la célula nerviosa, la toxina interfiere con la
liberación de la acetilcolina, necesaria para la excitación del
músculo.
La porción activa de la toxina tiene actividad de peptidasa
que es específica para proteínas que forman la estructura de
la vesícula sináptica que contiene el neurotransmisor y están
involucradas en la exocitosis. La acción de la toxina previene
la exocitosis del neurotransmisor y de esta manera se
bloquea el impulso nervioso. La recuperación de la función
nerviosa requiere la regeneración de la motoneurona
terminal y la formación de nuevas terminaciones motoras.
Miastenia inducida por fármacos y tóxicos
El tratamiento con fármacos como kanamicina, neomicina,
antibióticos aminoglucósidos, procainamida, penicilamina
o la exposición a tóxicos como los organofosforados puede
producir síndromes miasteniformes o exacerbación de la
debilidad en pacientes miasténicos.
Diagnóstico
El estudio neurofisiológico muestra hallazgos similares al
síndrome de Eaton-Lambert, aunque el grado de
potenciación frente a la estimulación repetitiva a altas
frecuencias es de menor intensidad.

Tratamiento
Medidas de soporte vital y la administración de la antitoxina
equina, aunque esta última no es efectiva en las formas
infantiles.