Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023

EVOLUCION CUIDADO CRITICO ADULTO Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 02/06/2023 04:24:37 p. m. N° FOLIO:124

DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA CLINICA: 30798470 IDENTIFICACION: 30798470 EDAD: 40 Años / 11 Meses / 24
Días
NOMBRE PACIENTE: ELIJOHANA GAVIRIA PIÑERES FECHA DE NACIMIENTO:09/06/1982 12:00:00 a. m. SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: UnionLibre NIVEL / ESTRATO: SUBSIDIADO NIVEL 1
ENTIDAD: EPS-S MUTUAL SER TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
DIRECCION: CALLE 69 C # 39 A 89 TELEFONO: 3203261549 PROCEDENCIA: BOGOTA
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8701635 FECHA DE INGRESO: 09/05/2023 01:52:24 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: ASISTE SOLA DIRECCION RESPONSABLE: CALLE 69 C # 39 A 89 TELEFONO RESPONSABLE: 3203261549
Hora inicial de atencion:
Tipo de Servicio: INTENSIVO

DIAGNOSTICO MEDICO:
****EVOLUCION UCI 5 TURNO NOCHE*****

PACIENTE DE 40 AÑOS CON DX:

1. POSTQUIRÚRGICO DE RESECCION DE LESION BIFRONTAL EXTRAXIAL
1.1 POSTQUIRÚRGICO DE DESCOMPRESION BIFRONTAL COMO URGENCIA VITAL
1.2 MENINGIOMA SURCO OLFATORIO VS ESTESIONEUROBLASTOMA

PROBLEMAS:
RIESGO DE MUERTE ENCFEALICA
SOPORTES:
VENTILATORIO: VMI
HEMODINAMICO: NORADRENALINA 0.2MCGR/KG/MIN
VENTILACION MECANICA Y BALANCE DE LIQUIDOS
MODO: VCV
PEEP 6
FIO2 30%
ADM/S 657cc
ELIM/S 1180cc
TOTAL gu 2.0 cc/kg/h
EXAMEN FISICO
FRACCION INSPIRADA DE OXIGENO: 30.0000 SATURACION DE OXIGENO% 97.0000 TENSION ARTERIAL: 106.0000 / 79.0000
TEMPERATURA: 37.100

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16.0000 INDICE DE MASA CORPORAL: 0.0000 TENSION ARTERIAL MEDIA: 88.0000 RASS: 0.0000 GLASGOW 3.0000

FRECUENCIA CARDIACA: 111.0000 TALLA(CM) 0.0000 PESO ACTUAL: 0.0000 PRESION VENOSA CENTRAL 0.0000
GESTION URINARIA: 2.0000

HA ESTADO HOSPITALIZADO DESCRIBA

ESCALA DEL DOLOR [ESCALA DEL DOLOR]
EXAMEN FISICO
PACIENTE EN MALAS CONDICIONES, HIDROCEFALA, EQUIMOSIS BIPALPEBRAL BILATERAL, PUPILAS CON TENDENCIA A MIDRIASIS HIPORREACTIVAS 4-5MM, CUELLO SIMETRICO,
TORAX NORMOEXPANSIBLE, MV AUDIBLE SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIAOS RITMICOS NO SOPLOS, ABSOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO MEGALIAS,
EXTREMIDADES EUTROFICAS, EDEMA I, NEUROLOGICO GLASGOW 3/15 PTS, NO ASISTE A VENTILADOR, NO REFLEJOS DE TALLO
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS:
01/06/23 TAC DE CRANEO HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA CON HERNIA TRANSFACIAL DE IZQUIERDA DERECHA, PREDOMINA FRONTAL + EDEMA Y SANGRADO
INTRAPARENQUMATOSO
01/06/23 PH 7,412 PCO2 38 PO2 109 HCO3 24 EX BASE -0,2 SAT 98% LACT 2,25 PAFI 230
GLUC 221 BUN 13.4 CREAT 3.50 CA 10.59 MG 2.31 NA 174 K 3.61 CL 138.6 LEU 18300 NEU 93% LIN 2.8% PLAQ 120

BUN 8.0 CREATININA 0.59

CALCIO 7.21 MAGNESIO 2.1 SODIO 138 POTASIO 19.7
L 13.9 Hb 13.1 Hto 38.2 PLAQ 176 N% 90.8
PT 12.2 INR: 1. PTT 26.5
pH 7.34 pCO2 33.0 pO2 114 HCO3 17.4 PAFI 356 LACT 3.1
ANALISIS Y JUSTIFICACION DE LA ESTANCIA:
Paciente en muy malas condiciones generales, afebril, hidratada, mantiene necesidad de soporte vasopresor, tensiones limites, acoplada a ventilador sin asistir al mismo, trastorno leve de
oxigenacion no dificultad respiratoria, metabolico glucometrias en mejoria, retiro de infusion de insulina en paciente no diabetica, sospecha de hiperglicemia por estress, azoados elevados en rango
de lesion renal kdigo III, electrolitos con hipernatremia severa se suspendio hipertonica, hipercalcemia y leucocitosis sin alzas termicas, mantiene cobertura antibiotica sin aparentes signos de sirs,
neurologico sospecha de muerte encefalica, familiares se oponen a test de apnea. Se mantiene seguimiento , alto riesgo de mortalidad a corto plazo. Se dara reporte a familiar ante negación de
aceptar información en hora de la visita
PLAN DE TRATAMIENTO:

Profesional: MAYELLY EDUVIGES MEDERICO ANGEL

Registro profesional: 636820
Especialidad : CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1033729101
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
HOSPITALIZAR EN UCI
VETILACION MECAINCA INVAISIVA PARAMETROS PROTECTORES
NADA VIA ORAL
SLN 60CC HR
NORADRENALINA 0.2MCGR/KG/MIN*** TITULABLE
SEGUIMIENTO POR NEUROCIRUGIA
CUIDADO PROPIOS DE ENFERMERIA
CONTROL DE INGESTAS Y EXCRETAS
BALANCE HIDRICO
HOJA NEUROLGICA EXTRICTA
CONTROL DE SIGNOS VITALES POR TURNO
AVISAR EVENTUALIDAD
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0.0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO

[Tipo de Aislamiento o Usuario Protegido]

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO

CUAL

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA

POR QUE

CUAL

REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE.

DIAGNOSTICOS :
Código Nombre Tipo Principal

D432 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL ENCEFALO, PARTE NO Presuntivo True
ESPECIFICADA

Profesional: MAYELLY EDUVIGES MEDERICO ANGEL

Registro profesional: 636820
Especialidad : CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1033729101
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 ESPECIFICADA
Observaciones:

Profesional: MAYELLY EDUVIGES MEDERICO ANGEL

Registro profesional: 636820
Especialidad : CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1033729101
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023
Pagina 1/3
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE
ESE
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION HOSPITALIZACION
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 02/06/2023 04:41:44 p. m. N° FOLIO: 127
Nombre Paciente: GAVIRIA PIÑERES ELIJOHANA Identificación: 30798470 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 09/junio/1982 Edad Actual: 40 Años / 11 Meses / 24 Días Estado Civil: UnionLibre
Dirección: CALLE 69 C # 39 A 89 Teléfono: 3203261549
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTRAS OCUPACIONES ELEMENTALES NO
CLASIFICADAS EN OTROS GRUPOS
PRIMARIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: EPS-S MUTUAL SER Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS-S MUTUAL SER Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8701635 FECHA DE INGRESO: 09/05/2023 01:52:24 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: ASISTE SOLA DIRECCION RESPONSABLE: CALLE 69 C # 39 A 89 TELEFONO RESPONSABLE:3203261549
CENTRO DE ATENCIÓN: KE10 - USS OCCIDENTE DE KENNEDY ÁREA DE SERVICIO: KE10A29 - NEUROCIRUGIA Y NEUROLOGIA OCCIDENTE DE KENNEDY
NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE TELEFONO ACUDIENTE:
CONSULTA ASISTIDA: False Médico Documento
Inducida
Hora inicial de atencion:
DIAGNOSTICO MEDICO:
NEUROCIRUGIA

PACIENTE DE 40 AÑOS CON DX:

1. POSTQUIRÚRGICO DE RESECCION DE LESION BIFRONTAL EXTRAXIAL
1.1 POSTQUIRÚRGICO DE DESCOMPRESION BIFRONTAL COMO URGENCIA VITAL
1.2 MENINGIOMA SURCO OLFATORIO VS ESTESIONEUROBLASTOMA
2. EDEMA CEREBRAL DIFUSO POSTQUIRÚRGICO
SUBJETIVO
TOPIRDA EVOLUCION SIN CAMBIOS SIN ALZAS TÉRMICAS
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA 37.0000 FRACCION 94.0000 SATURACION DE 94.000 TENSION 110.0000 / 70.0000 TENSION 83.3000
INSPIRADA OXIGENO 0 NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
FRECUENCIA 18.0 FRECUENCIA 78.00 TALLA 0.0000 PESO ACTUAL 0.0000 INDICE DE 0.0000 GLASGOW 3
RESPIRATORIA 000 CARDIACA 00 (Centimetros) (Kilogramos) MASA
CORPORAL
OBJETIVO
SOPORTE VENTILATORIO, SIN SEDACION, MIDRIASIS ARREACTIVA, AUSENCIA DE RELFEJO CORNEAL, AUSENCIA DE REFLEJOS VESTIBULO
COCLEARES, AUSENCIA DE REFLEJO CARINAL O TUSIGENO, SIN RESPUESTA MOTORA
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS
TC DE CRANEO POSTQUIRÚRGICO 31/05/23 CON ESTIGMAS DE INTERVENCION QUIRÚRGICO, ESCASO SANGRADO NO COMPRESIVO EN LECHO
QUIRÚRGICO, SIN EVIDENICA DE HEMORRAGIAS CEREBRALES COMPRESIVAS, SIN INFARTOS CEREBRALES DE PATRON VENOSO O ARTERIAL,
SE IDENTIFICA EXTENSO EDEMA CEREBRAL DIFUSO, CONDEICIONANDO COMPRESION DE CISTERNAS PERIMESENCEFALICAS, SIN OTRAS
ALTERACIONES
ANALISIS
PACIENTE EN POSTQUIRÚRGICO DESCRITO, EDEMA CEREBRAL DIFUSO DE REBOTE POSTQUIRÚGICO, EVENTO DESCRITO EN LA LITERATURA
ACADEMICA EN RELACION CON LIBERACION PROFUSA DE FACTORES PROINFLAAMTORIOS, RELACIONADOS CON RESECCION DE LESION
TUMORAL. EN EL MOMENTO SOSPECHA DE MUERTE ENCEFALICA, EL DIA DE HOY SIN FAMILIARES EN HORAS DE LA MAÑANA PARA COMENTAR
CONSIDERACIONES, VALORADA A LAS 07+30 HS Y A LAS 11+30 HS, TIENE PENDEITNE INTERVENCION POR PSICOLOGIA, CONTINUAMOS ATENTOS
A SU EVOLUCION .
PACIENTE EGRESA EN ESTADO DE GESTACIÓN NO APLICA SALE CON CITA DE CPN NO APLICA
PLAN DE TRATAMIENTO
CUIDADO CRÍTICO
SOPORTE VENTILATORIO
SIN SEDACION
INFORMAR CABMIOS
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS
.
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023
Pagina 2/3
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0.0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

TIENE RIESGO DE ENFERMEDAD MENTAL O NO CONDUCTA

SUICIDIO
PACIENTE NECESITA COMITE DE ÉTICA DESCRPCIÓN DEL
HOSPITALARIA DILEMA ÉTICO
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.

SE PRESCRIBE MEDICAMENTOA NO POS (MIPRES).

NUMERO MIPRES.

RECONCILIACION MEDICAMENTOSA.

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO.

NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA.

POR QUE

CUAL.

REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE

EDUCACION
EDUCACION EN ALIMENTACION Y HABITOS DE VIDA SALUDABLE.
DEMANDA INDUCIDA

RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD NO

RUTA MATERNO PERINATAL NO

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023
Pagina 3/3
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO

RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO

RUTA CANCER NO

RUTA SALUD MENTAL NO

RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO

CANALIZACION PIC NO

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
G936 EDEMA CEREBRAL Presuntivo
Observación
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación:

Nombre Medico: ARIAS GUATIBONZA JAIME ANDELFO Nombre Medico: JAIME ANDELFO ARIAS GUATIBONZA
Registro: 91231148 Registro: 91231148
Especialidad NEUROCIRUGIA Especialidad NEUROCIRUGIA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023
EVOLUCION CUIDADO CRITICO ADULTO Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 02/06/2023 08:03:15 p. m. N° FOLIO:130

DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA CLINICA: 30798470 IDENTIFICACION: 30798470 EDAD: 40 Años / 11 Meses / 24
Días
NOMBRE PACIENTE: ELIJOHANA GAVIRIA PIÑERES FECHA DE NACIMIENTO:09/06/1982 12:00:00 a. m. SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: UnionLibre NIVEL / ESTRATO: SUBSIDIADO NIVEL 1
ENTIDAD: EPS-S MUTUAL SER TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
DIRECCION: CALLE 69 C # 39 A 89 TELEFONO: 3203261549 PROCEDENCIA: BOGOTA
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8701635 FECHA DE INGRESO: 09/05/2023 01:52:24 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: ASISTE SOLA DIRECCION RESPONSABLE: CALLE 69 C # 39 A 89 TELEFONO RESPONSABLE: 3203261549
Hora inicial de atencion:
Tipo de Servicio: INTENSIVO

DIAGNOSTICO MEDICO:
EVOLUCION CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
PACIENTE DE 40 AÑOS CON DX:
1. POSTQUIRÚRGICO DE RESECCION DE LESION BIFRONTAL EXTRAXIAL
1.1 POSTQUIRÚRGICO DE DESCOMPRESION BIFRONTAL COMO URGENCIA VITAL
1.2 MENINGIOMA SURCO OLFATORIO VS ESTESIONEUROBLASTOMA

PROBLEMAS:
RIESGO DE MUERTE ENCFEALICA
SALIDA DE CONTENIO ENCEFALICO POR LA HXQX
SOPORTES:
VENTILATORIO: VMI
HEMODINAMICO: NORADRENALINA 0.2MCGR/KG/MIN
VENTILACION MECANICA Y BALANCE DE LIQUIDOS
MODO: VCV
PEEP 6
FIO2 30%
ADM/S 1279cc
ELIM/S 2130cc
TOTAL gu 2.2 cc/kg/h
EXAMEN FISICO
FRACCION INSPIRADA DE OXIGENO: 30.0000 SATURACION DE OXIGENO% 97.0000 TENSION ARTERIAL: 114.0000 / 86.0000
TEMPERATURA: 37.100

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16.0000 INDICE DE MASA CORPORAL: 0.0000 TENSION ARTERIAL MEDIA: 88.0000 RASS: 0.0000 GLASGOW 3.0000

FRECUENCIA CARDIACA: 100.0000 TALLA(CM) 0.0000 PESO ACTUAL: 0.0000 PRESION VENOSA CENTRAL 0.0000
GESTION URINARIA: 2.0000

HA ESTADO HOSPITALIZADO DESCRIBA

ESCALA DEL DOLOR [ESCALA DEL DOLOR]
EXAMEN FISICO
PACIENTE EN MALAS CONDICIONES, HIDROCEFALA, EQUIMOSIS BIPALPEBRAL BILATERAL, PUPILAS CON TENDENCIA A MIDRIASIS HIPORREACTIVAS 4-5MM, CUELLO SIMETRICO,
TORAX NORMOEXPANSIBLE, MV AUDIBLE SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIAOS RITMICOS NO SOPLOS, ABSOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO MEGALIAS,
EXTREMIDADES EUTROFICAS, EDEMA I, NEUROLOGICO GLASGOW 3/15 PTS, NO ASISTE A VENTILADOR, NO REFLEJOS DE TALLO
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS:
01/06/23 TAC DE CRANEO HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA CON HERNIA TRANSFACIAL DE IZQUIERDA DERECHA, PREDOMINA FRONTAL + EDEMA Y SANGRADO
INTRAPARENQUMATOSO
01/06/23 PH 7,412 PCO2 38 PO2 109 HCO3 24 EX BASE -0,2 SAT 98% LACT 2,25 PAFI 230
GLUC 221 BUN 13.4 CREAT 3.50 CA 10.59 MG 2.31 NA 174 K 3.61 CL 138.6 LEU 18300 NEU 93% LIN 2.8% PLAQ 120

BUN 8.0 CREATININA 0.59

CALCIO 7.21 MAGNESIO 2.1 SODIO 138 POTASIO 19.7
L 13.9 Hb 13.1 Hto 38.2 PLAQ 176 N% 90.8
PT 12.2 INR: 1. PTT 26.5
pH 7.34 pCO2 33.0 pO2 114 HCO3 17.4 PAFI 356 LACT 3.1
ANALISIS Y JUSTIFICACION DE LA ESTANCIA:
PACIENTE FEMENINO DE LA QUINTA DECADA DE VIDA EN POP TARDIO DECOMPRESION DE EMRGENCIA POR RESECCION TUMOR BIFRONTAL SIN SEDACION EN MUY MALAS
CONDICIONES GRALES SIN REFLEJOS DE TALLO CON SALIDA DE CONTENIDO ENCEFALICO alto riesgo de mortalidad a corto plazo. Se dara reporte a familiar ante negación de aceptar
información en hora de la visita
PLAN DE TRATAMIENTO:
HOSPITALIZAR EN UCI
VETILACION MECAINCA INVAISIVA PARAMETROS PROTECTORES

Profesional: LUIS HERBART BAUTISTA RUEDA

Registro profesional: 79531098
Especialidad : CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1033729101
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
NADA VIA ORAL
SLN 60CC HR
NORADRENALINA 0.2MCGR/KG/MIN*** TITULABLE
SEGUIMIENTO POR NEUROCIRUGIA
CUIDADO PROPIOS DE ENFERMERIA
CONTROL DE INGESTAS Y EXCRETAS
BALANCE HIDRICO
HOJA NEUROLGICA EXTRICTA
CONTROL DE SIGNOS VITALES POR TURNO
AVISAR EVENTUALIDAD
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0.0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO

[Tipo de Aislamiento o Usuario Protegido]

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO

CUAL

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA

POR QUE

CUAL

REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE.

DIAGNOSTICOS :
Código Nombre Tipo Principal

D432 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL ENCEFALO, PARTE NO Presuntivo True
ESPECIFICADA
Observaciones:

Profesional: LUIS HERBART BAUTISTA RUEDA

Registro profesional: 79531098
Especialidad : CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1033729101
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023
EVOLUCION CUIDADO CRITICO ADULTO Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 03/06/2023 09:55:57 a. m. N° FOLIO:137

DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA CLINICA: 30798470 IDENTIFICACION: 30798470 EDAD: 40 Años / 11 Meses / 24
Días
NOMBRE PACIENTE: ELIJOHANA GAVIRIA PIÑERES FECHA DE NACIMIENTO:09/06/1982 12:00:00 a. m. SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: UnionLibre NIVEL / ESTRATO: SUBSIDIADO NIVEL 1
ENTIDAD: EPS-S MUTUAL SER TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
DIRECCION: CALLE 69 C # 39 A 89 TELEFONO: 3203261549 PROCEDENCIA: BOGOTA
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8701635 FECHA DE INGRESO: 09/05/2023 01:52:24 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: ASISTE SOLA DIRECCION RESPONSABLE: CALLE 69 C # 39 A 89 TELEFONO RESPONSABLE: 3203261549
Hora inicial de atencion:
Tipo de Servicio: INTENSIVO

DIAGNOSTICO MEDICO:
RONDA MEDICA DIA CUIDADOS INTENSIVOS
PACIENTE DE 40 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO

- POSTQUIRÚRGICO DE RESECCION DE LESION BIFRONTAL EXTRAXIAL

- POSTQUIRÚRGICO DE DESCOMPRESION BIFRONTAL COMO URGENCIA VITAL
- MENINGIOMA SURCO OLFATORIO VS ESTESIONEUROBLASTOMA
PROBLEMAS:
- SECUELAS NEUROLOGICAS SEVERA E IRREVERSIBLES
- PATOLOGIA TUMORAL NEUROLOGICA EN ESTUDIO
- SALIDA DE CONTENIO ENCEFALICO POR LA HXQX
- EDEMA CEREBRAL MALIGNO SECUNDARIO RESECCION TUMORAL
- TRASTORNO IONICO
SOPORTES:
- SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO
- SOPORTE VASOPRESOR - NOREPINEFRINA
- SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL
VENTILACION MECANICA Y BALANCE DE LIQUIDOS
MODO: VCV
PEEP 6
FIO2 30%
ADM/S
ELIM/S 2130cc
TOTAL gu 2.2 cc/kg/h
EXAMEN FISICO
FRACCION INSPIRADA DE OXIGENO: 30.0000 SATURACION DE OXIGENO% 97.0000 TENSION ARTERIAL: 114.0000 / 86.0000
TEMPERATURA: 37.100

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16.0000 INDICE DE MASA CORPORAL: 0.0000 TENSION ARTERIAL MEDIA: 95.3000 RASS: 0.0000 GLASGOW 3.0000

FRECUENCIA CARDIACA: 100.0000 TALLA(CM) 0.0000 PESO ACTUAL: 0.0000 PRESION VENOSA CENTRAL 0.0000
GESTION URINARIA: 2.0000

HA ESTADO HOSPITALIZADO DESCRIBA

ESCALA DEL DOLOR [ESCALA DEL DOLOR]
EXAMEN FISICO
BAJO PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD INSTITUCIONAL SE REALIZA EXAMEN FISICO

CC HIDROCEFALA, EQUIMOSIS BIPALPEBRAL BILATERAL, PUPILAS MIDRIASIS NO REACTIVA, FOTOMOTOR AUSENTE, CORNEANO AUSENTE, OCULO CEFALOGIRO AUSENTE,
SANGRADO POR HERIDAS DE CRENEOTOMIA, TOT 7.5 FIJO 22 CM
TORAX NORMOEXPANSIBLE CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIO SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO CON RUIDOS INTESTINAL
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO MEGALIAS
EXTREMIDADES EUTROFICAS, EDEMA I
NEUROLOGICO SIN SEDACION Y ANALGESIA RASS -3 , NO TUSIGENO
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS:
BUN 17.4 CREATININA 1.25 CALCIO 10.27 PCR 28.100 MAGNESIO 1.96 SODIO 184.0 POTASIO 3.61, LEUCOS 25.76 HB 13.0 HCTO 39.7, PLAQUETAS 73 LINFOS 1.7
ANALISIS Y JUSTIFICACION DE LA ESTANCIA:
PACIENTE DE 40 AÑOS DE EDAD EN ESTANCIA UCI EN CONTEXTO DE PATOLOGIA NEUROCRITICA POSTQUIRÚRGICO DE RESECCION DE LESION BIFRONTAL EXTRAXIAL Y
DESCOMPRESION BIFRONTAL POR EDEMA CEREBRAL MALIGNO EN EL MOMENTO EN PESIMAS CONDICIONES GENERALES CON EVOLUCION CLINICA CATASTROFICA, AUSENCIA
FOTOMOTOR, CORNEANO, OCULOCEFALOGIRO, TUSIGENO, EN PLAN DE CORRECCION HIPERNATREMIA SEVERA EN ARAS DE REALIZA TEST DE APNEA ( NO SE PUEDE REALIZAR
ANGIOGRAFIA CEREBRAL DADO INFUSOR INSTITUCIONAL AVERIADO) PACIENTE NO TRASLADABLE POR INESTABILIDAD, NIVELES EN INDICADIORES DE OXIGENACION
ACEPTABLES CON PCO2 ADECUADO, HA REQUERIDO SOPORTE PRESOR CON TAM ADECUADO SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, CON TRASTORNO IONICO EN CORRECION , NO
ALTERACIONES GLICEMICAS, NEUROCIRUGIA SIN INDICACION DE NUEVA INTERVENCION EN EL MOMENTO , DADA CLINICA DESCRITA SE INDICA SEGUIMIENTO E INTERVENCION

Profesional: JORGE ALBERTO CARDENAS COLMENARES

Registro profesional: 1090372551
Especialidad : CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1033729101
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
POR TRABAJO SOCIAL Y PSICOLOGIA, DADA CLINICA DESCRITA SE MANTENDRA EN MANEJO Y SOPORTE UCI , PRONOSTICO VITAL OMINOSO A CORTO PLAZO.
PLAN DE TRATAMIENTO:

• HOSPITALIZAR EN UCI
• VETILACION MECAINCA INVAISIVA PARAMETROS PROTECTORES
• NADA VIA ORAL
• SSN 1/2 60CC HR
• AGUA LIBRE 400 CC CADA 6 HORAS
• NORADRENALINA 0.2MCGR/KG/MIN*** TITULABLE
• SEGUIMIENTO POR NEUROCIRUGIA
• CUIDADO PROPIOS DE ENFERMERIA
• CONTROL DE INGESTAS Y EXCRETAS
• BALANCE HIDRICO
• HOJA NEUROLGICA EXTRICTA
• CONTROL DE SIGNOS VITALES POR TURNO
• AVISAR EVENTUALIDAD
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0.0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO

[Tipo de Aislamiento o Usuario Protegido]

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO

CUAL

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA

POR QUE

CUAL

REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE.

DIAGNOSTICOS :

Profesional: JORGE ALBERTO CARDENAS COLMENARES

Registro profesional: 1090372551
Especialidad : CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1033729101
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Código Nombre Tipo Principal

D432 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL ENCEFALO, PARTE NO Presuntivo True
ESPECIFICADA
Observaciones:

Profesional: JORGE ALBERTO CARDENAS COLMENARES

Registro profesional: 1090372551
Especialidad : CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1033729101
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023
Pagina 1/3
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE
ESE
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION HOSPITALIZACION
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 03/06/2023 10:43:05 a. m. N° FOLIO: 138
Nombre Paciente: GAVIRIA PIÑERES ELIJOHANA Identificación: 30798470 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 09/junio/1982 Edad Actual: 40 Años / 11 Meses / 24 Días Estado Civil: UnionLibre
Dirección: CALLE 69 C # 39 A 89 Teléfono: 3203261549
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTRAS OCUPACIONES ELEMENTALES NO
CLASIFICADAS EN OTROS GRUPOS
PRIMARIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: EPS-S MUTUAL SER Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS-S MUTUAL SER Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8701635 FECHA DE INGRESO: 09/05/2023 01:52:24 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: ASISTE SOLA DIRECCION RESPONSABLE: CALLE 69 C # 39 A 89 TELEFONO RESPONSABLE:3203261549
CENTRO DE ATENCIÓN: KE10 - USS OCCIDENTE DE KENNEDY ÁREA DE SERVICIO: KE10A29 - NEUROCIRUGIA Y NEUROLOGIA OCCIDENTE DE KENNEDY
NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE TELEFONO ACUDIENTE:
CONSULTA ASISTIDA: False Médico Documento
Inducida
Hora inicial de atencion:
DIAGNOSTICO MEDICO:
NEUROCIRUGIA

PACIENTE DE 40 AÑOS CON DX:

1. POSTQUIRÚRGICO DE RESECCION DE LESION BIFRONTAL EXTRAXIAL
1.1 POSTQUIRÚRGICO DE DESCOMPRESION BIFRONTAL COMO URGENCIA VITAL
1.2 MENINGIOMA SURCO OLFATORIO VS ESTESIONEUROBLASTOMA
2. EDEMA CEREBRAL DIFUSO POSTQUIRÚRGICO
SUBJETIVO
TOPIRDA EVOLUCION SIN CAMBIOS SIN ALZAS TÉRMICAS
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA 37.0000 FRACCION 94.0000 SATURACION DE 94.000 TENSION 110.0000 / 70.0000 TENSION 83.3000
INSPIRADA OXIGENO 0 NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
FRECUENCIA 18.0 FRECUENCIA 78.00 TALLA 0.0000 PESO ACTUAL 0.0000 INDICE DE 0.0000 GLASGOW 3
RESPIRATORIA 000 CARDIACA 00 (Centimetros) (Kilogramos) MASA
CORPORAL
OBJETIVO
SOPORTE VENTILATORIO, SIN SEDACION, MIDRIASIS ARREACTIVA, AUSENCIA DE RELFEJO CORNEAL, AUSENCIA DE REFLEJOS VESTIBULO
COCLEARES, AUSENCIA DE REFLEJO CARINAL O TUSIGENO, SIN RESPUESTA MOTORA
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS
TC DE CRANEO POSTQUIRÚRGICO 31/05/23 CON ESTIGMAS DE INTERVENCION QUIRÚRGICO, ESCASO SANGRADO NO COMPRESIVO EN LECHO
QUIRÚRGICO, SIN EVIDENICA DE HEMORRAGIAS CEREBRALES COMPRESIVAS, SIN INFARTOS CEREBRALES DE PATRON VENOSO O ARTERIAL,
SE IDENTIFICA EXTENSO EDEMA CEREBRAL DIFUSO, CONDEICIONANDO COMPRESION DE CISTERNAS PERIMESENCEFALICAS, SIN OTRAS
ALTERACIONES
ANALISIS
PACIENTE EN POSTQUIRÚRGICO DESCRITO, EDEMA CEREBRAL DIFUSO DE REBOTE POSTQUIRÚGICO, EVENTO DESCRITO EN LA LITERATURA
ACADEMICA EN RELACION CON LIBERACION PROFUSA DE FACTORES PROINFLAAMTORIOS, RELACIONADOS CON RESECCION DE LESION
TUMORAL. SINDROME DE HIPERFLUJO CEREBRAL, EN EL MOMENTO SOSPECHA DE MUERTE ENCEFALICA, EN EL MOMENTO SIN FAMILIARES
PARA COMENTAR CONSIDERACIONES, TIENE PENDEITNE INTERVENCION POR PSICOLOGIA, CONTINUAMOS ATENTOS A SU EVOLUCION .
PACIENTE EGRESA EN ESTADO DE GESTACIÓN NO APLICA SALE CON CITA DE CPN NO APLICA
PLAN DE TRATAMIENTO
CUIDADO CRÍTICO
SOPORTE VENTILATORIO
SIN SEDACION
INFORMAR CABMIOS
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS
.
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023
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VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0.0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

TIENE RIESGO DE ENFERMEDAD MENTAL O NO CONDUCTA

SUICIDIO
PACIENTE NECESITA COMITE DE ÉTICA DESCRPCIÓN DEL
HOSPITALARIA DILEMA ÉTICO
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.

SE PRESCRIBE MEDICAMENTOA NO POS (MIPRES).

NUMERO MIPRES.

RECONCILIACION MEDICAMENTOSA.

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO.

NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA.

POR QUE

CUAL.

REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE

EDUCACION
EDUCACION EN ALIMENTACION Y HABITOS DE VIDA SALUDABLE.
DEMANDA INDUCIDA

RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD NO

RUTA MATERNO PERINATAL NO

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : sábado, 03 junio 2023
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RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO

RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO

RUTA CANCER NO

RUTA SALUD MENTAL NO

RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO

CANALIZACION PIC NO

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
G936 EDEMA CEREBRAL Presuntivo
Observación
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación:

Nombre Medico: HERNANDEZ GOMEZ VICTOR JESUS Nombre Medico: VICTOR JESUS HERNANDEZ GOMEZ
Registro: 1026563530 Registro: 1026563530
Especialidad NEUROCIRUGIA Especialidad NEUROCIRUGIA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Impresión : sábado, 03 junio 2023 Pagina 1/4
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE
HISTORIA CLÍNICA
HOJA DE EVOLUCION TERAPIA RESPIRATORIA
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: 30798470 FECHA DE FOLIO: 03/06/2023 10:52:47 a. m. N° FOLIO: 139
Nombre Paciente: ELIJOHANA GAVIRIA PIÑERES Identificación: 30798470 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 09/junio/1982 Edad Actual: Estado Civil: UnionLibre
Dirección: CALLE 69 C # 39 A 89 Teléfono: 3203261549
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTRAS OCUPACIONES ELEMENTALES NO
CLASIFICADAS EN OTROS GRUPOS
PRIMARIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: EPS-S MUTUAL SER Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS MUTUAL SER SUBSIDIADO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8701635 FECHA DE INGRESO: 09/05/2023 01:52:24 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Otra
RESPONSABLE: ASISTE SOLA DIRECCION RESPONSABLE: CALLE 69 C # 39 A 89 TELEFONO RESPONSABLE:3203261549
CENTRO DE ATENCIÓN: KE10 - USS OCCIDENTE DE KENNEDY ÁREA DE SERVICIO: KE10J02-CV - UCI Adultos COVID 19 KENNEDY

VALORACION INICIAL

Fecha 3/06/2023 Hora 10:00

Estado de conciencia del paciente Somnoliente Peso en gramos
Peso en Kilogramos 68.0000 Conducta Inicial Ventilacion Mecanica
Diagnostico Medico /Nosología
MOTIVO CONSULTA
PACIENTE EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO BAJO SOPORTE VENTILATORIO QUIEN SE ENCUENTRA SIN
SEDACION QUIEN NO PRESENTA RESPUESTA NEUROLOGICA CONTINUA CON SEQUIMIENTO POR NEUROCIRUGIA ,
PENDIENTE TOMA DE TEST DE APNEA UNA VES SE CONTROLE EL NA+
VALORACION CARDIORESPIRATORIA

Estado General Malo

Observaciones PACIENTE EN CAMA EN POSICION SUPINA QUIENS E REALIZA TERAPIA RESPIRATORIA CON ESCASA
CANTIDAD DE SECRECION MUCOPOIDE POR TUBO OROTRAQUEAL Y BOCA + CAMBIO DE FIJACION
OROTRAQUEAL DEJO FIJACION 22 PACIENTE SIN RESPUESTA NEUROLOGICA.PORCEDIMIENTO SIN
COMPLICACIONES .
Soporte de Oxigeno Si Cual VENTILACION MECANICA
Torax Sìmetrico Respiración Profunda
Tos No Tipo de Tos
Patron Respiratorio Abdominal Signos de dificultad respiratoria
Auscultacion DISMINUIDOS GENERALIZADOS
Otros
Cuales
SIGNOS VITALES

Frecuencia 77.0000 Frecuencia Respiratoria 14.0000

Cardiaca
Saturacion Oxigeno 92.0000 Fracción Inspirada de Oxigeno 28.0000
Tensión Arterial 120 96
Estridor Laringeo NO
IDENTIFICACION DE RIESGO CLINICOS

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Impresión : sábado, 03 junio 2023 Pagina 2/4
RIESGO DE CAIDA
RIESGO DE ULCERAS D EPRESION
RIESGO DE MUERTE
RIESGO DE DESACONDIONAMIENTO FISICO

OBJETIVOS TERAPEUTICOS
DIAGNOSTICO TERAPEUTICO PACIENTE FEMENINA DE 40 AÑOS DE EDAD QUIEN
PRESENTA DEFICIENCIA ESTRUCUTRAL EN EL SISTEMA
REPSIRATORIO QUIEN SE VE LIMITADA EN LA
OXIGENACION , VENTILACION E INTERCAMBIO
GASEOSO QUIEN ADEMAS PRESENTA DEFICIENCIA
ESTRCUTRAL EN EL SISTEMA NEUROLOGICO
AFECTANDO EL SISTEMA NERIVSO CENTRAL Y
PERIFERICO LIMITANDO SUS ACTIVIDADES D ELA VIDA
DIRIA Y D ESU PARTICIPACION .
Restablecer la funcion pulmonar PARCIAL
Mejorar tolerancia al ejercicio NO
Mejorar el intercambio Gaseoso SI
Reducir el trabajo respiratorio SI
Mejorar la Movilidad Toraxica. SI
Permeabilizar la vía area SI
Entrenar musculos respiratrorios SI
Disminuir la resistencia a la vía área SI
Facilitar la eliminación de secreciones SI
Favorecer el drenaje Autogeno NO
Replanteamiento de Objetivos NO
Cual
Otras
PLAN DE MANEJO
Micronebulizaciones No Medicamento
Dosis Cantidad 0.0000
Tipo de Solucion Salina Mililitro/Centimetro Cubico
Total de Micronebulizaciones 0.0000 cada minutos 0.0000
Cual
Puff 0.0000 Durante minutos 0.0000
Ciclos realizados 0.0000
MANIOBRAS DE HIGIENE BRONQUIAL
Drenaje Postural Decubito
Vibración No Percusión
Aceleración Flujo No Lavado Nasal. No
Con cc de solución salina 0.0000 Maniobras de Tos. No
Incentivo respiratorio No Succión Si
Volumen 0.0000 Litros 0.0000
VALORACION VENTILACION MECANICA
Valoración Ventilación Mecanica SI Tubo endotraqueal 7.5000
Fijo en 22.0000 Traqueostomia 0.0000

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 Fecha Impresión : sábado, 03 junio 2023 Pagina 3/4
Modo Ventilación
Asistida Controlada
VENTILACION CICLADA POR
Volumen
Secreciones: ESCASA CANTIDAD DE SECRECION MUCOIDE POR TUBO OROTRAQUEAL Y BOCA

PARAMETROS
Fracción Inspirada de Oxigeno 28 Frecuencia Respiratoria 18
Presión Inspirada cm H2O 16.4 Presión Media cm H2O 10.4
Presión de Final de Espiración Positiva cm H2O 6.0 Relacion Inspiración: Expiración 1.31
Volumen Corriente mililitro 7.65 Volumen minimo litro 430
T. Inspiración Segundo 0.80 Plateau cm H2O
Sensibilidad por fllujo 3.0 Sensibilidad por presión cm H2O
T. alto SG T. bajo SEG
P.alta cm H20 Presión Baja cm H2O
T. alta cm H2O
Flujo L/m Oxido Nitrico (ppm)
Presion de soporte Porcentaje de asistencia ventilatoria
Trabajo en Joules
Insumos Utilizados 1 SONDA NELATON tableCell395 tableCell396
14 Y 1 JERINGA DE
SOLUCION SALINA
EVENTOS ADVERSOS
Eventos Adversos No Fecha 03/06/2023 07:33:40 p. m.
Hora
DESCRIPCION DEL EVENTO

Notificación NO

EDUCACION EN SIGNOS DE ALARMA EN ENFERMEDAD RESPIRATORIA

Educación en signos de alarma en enfermedad NO Respuesta Signos Alarma
respiratoria
INSUMOS ENTREGADOS
Inhalador No inhalocamara No
Kit Micronebulizadores No Folletos Educativos No

Ninguno Paciente continua hospitalizado

Otros insumos utilizados

Cumplio Objetivos PARCIAL

Finalizo sesiones SI Observacione
s
Otra (Observación) PACIENTE QUIEN DEJO CON BARANDAS ARRIBA Y CABCERA A 30 GRADOS PROCEDIMIENTO SINC
OMPLICACIONES.

Médicos 22/06/2022 NIEGA

Quirúrgicos 22/06/2022 NIEGA
Quirúrgicos 22/06/2022 LEGRADO OBSTETRICO. ABORTO RETENIDO.22.JUN-2022
Quirúrgicos 27/06/2022 POP LEGRADO OBSTETRICO 22/06/2022

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Impresión : sábado, 03 junio 2023 Pagina 4/4
Médicos 09/05/2023 * ANTECEDENTES *
PATOLOGICOS: NIEGA
QUIRURGICOS: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA
FARMACOLOGICOS: TRAZODONA, PREDNISOLONA, NAPROXENO
TOXICOS: NIEGA
GINECOLOGICOS: MENARQUIA: 13 AÑOS PLANIFICION: INYECCION MENSUAL FUR: 15/06/2022
G3P2A1V2
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación:

Profesional: CAYCEDO RONCANCIO ANDREA

Cédula: 1026555291 Usuario: 1033729101
Tipo Medico: Terapista Nombre reporte : HCRPHistoBase

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]